腦卒中早期鼻飼臨床分析及鼻飼并發(fā)癥

李 輝 高翠蓮 王勤周

1）濟(jì)南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濟(jì)南 250031 2）山東大學(xué)齊魯醫(yī)院護(hù)理部 濟(jì)南 250012

肺感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、上消化道出血、水電解質(zhì)失衡等均為腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)了病程，增加了患者的病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)障礙、嚴(yán)重吞咽困難等重癥腦卒中病人于發(fā)病后48h內(nèi)給予早期鼻飼并注意鼻飼過(guò)程中的細(xì)節(jié)可有效防治肺感染等腦卒中并發(fā)癥及鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將60例給予早期鼻飼治療的腦卒中患者分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組60例病人均為我院神經(jīng)內(nèi)科自2009-04-2010-04期間的住院病人，均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后48h迅速進(jìn)入深昏迷、生命體征極不穩(wěn)定者除外。

1.1.1 一般情況：患者中腦出血12例，腦梗死48例；男41例，女19例；年齡28～83歲，平均65.2歲。有糖尿病病史19例，冠心病病史32例，鼻飼前已有肺感染10例。

1.1.2 出血或梗死部位：雙側(cè)多發(fā)性腦梗死10例，腦干12例，基底節(jié)區(qū)23例，腦葉6例，丘腦5例，小腦4例。

1.1.3 意識(shí)狀態(tài)：清醒但伴有嚴(yán)重飲水嗆咳、吞咽困難14例，嗜睡18例，淺昏迷19例，中度昏迷7例，深昏迷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 鼻飼時(shí)間：均在不能進(jìn)食后48h內(nèi)給予鼻飼。

1.2.2 鼻飼食物的選擇及每日營(yíng)養(yǎng)素的供給量：因患者多為高齡，且32例合并冠心病，19例合并糖尿病，故食物種類以低脂、高熱量、高蛋白、高維生素為原則。多用流質(zhì)或混合奶，飲食量2000mL／d左右，熱量105～125kJ／kg為宜。糖尿病病人根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整鼻飼食物。

1.2.3 鼻飼食物溫度及鼻飼方法：鼻飼食物溫度以37℃～42℃為適宜。每日鼻飼4～8次不等，每3～4h一次，每次鼻飼液150～250mL左右。

2 療效及鼻飼并發(fā)癥分析

2.1 對(duì)于肺感染的影響 鼻飼前已出現(xiàn)感染10例，鼻飼后繼續(xù)給予抗生素治療，6例好轉(zhuǎn)，1例死于腦疝，3例死于肺感染所致周圍呼吸衰竭。鼻飼前肺感染出現(xiàn)原因多為神經(jīng)源性肺水腫及患者嗆咳所致吸入性肺炎［1］，故應(yīng)細(xì)致觀察臨床上出現(xiàn)的吞咽困難及嗆咳的體征。臨床上吞咽困難的體征有：進(jìn)食咳嗽和（或）清喉；無(wú)法或難以吞咽唾液；流涎和（或）持續(xù)流涎；吞咽唾液后嗓音改變或持續(xù)嗓音異常。嗆咳常見(jiàn)臨床體征：?jiǎn)茏?、咳嗽、咕嚕和咯咯聲、食物涌出、停止咀嚼或呼吸急促。同時(shí)大約2／3的卒中吸入是隱性吸入，即事物團(tuán)通過(guò)聲帶時(shí)，未誘發(fā)咳嗽，隱性吸入應(yīng)引起高度重視。對(duì)上述患者給予早期鼻飼對(duì)防治肺感染非常有效。

2.2 鼻飼后胃潴留并發(fā)癥及誤吸 鼻飼后新發(fā)肺感染15例。其原因主要為：（1）大面積腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫；（2）墜積性肺炎；（3）患者病前患慢性呼吸道疾病或大量吸煙所致肺功能減退；（4）鼻飼后患者存在不同程度胃潴留及誤吸并發(fā)癥，促發(fā)或加重肺感染。其胃潴留發(fā)生機(jī)制為嚴(yán)重腦卒中時(shí)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，影響迷走神經(jīng)對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，鼻飼量過(guò)多可刺激十二指腸腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過(guò)腸胃反射，抑制胃排空運(yùn)動(dòng)；加之腦卒中使下丘腦調(diào)節(jié)失調(diào)，血管收縮引起胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常消化功能，均可致胃潴留［2］。同時(shí)應(yīng)注意腦卒中老年患者由于食管解剖結(jié)構(gòu)的改變，食管下括約肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用減弱，當(dāng)鼻飼食物到食道時(shí)易發(fā)生食物反流［3］。而且腦卒中患者胃賁門處于半開(kāi)放狀態(tài)，胃內(nèi)容物易反流導(dǎo)致誤吸。我們?cè)跒闅夤芮虚_(kāi)的重癥腦血管病鼻飼病人吸痰時(shí)吸出剛剛注入胃管中的米汁。在臨床上我們總結(jié)出以下方法防止食物反流：（1）每次鼻飼量不宜超過(guò)200mL，且注入速度不宜太快，盡量避免注入空氣；（2）鼻飼時(shí)患者頭高腳低位（床頭可抬高30°～40°），取健側(cè)臥位更佳；（3）鼻飼前可口服嗎丁啉等胃動(dòng)力藥；（4）注意插管時(shí)深度是否合適并密切觀察胃管有無(wú)部分脫出；（5）鼻飼前充分吸痰，避免鼻飼后吸痰引起惡心、嘔吐，造成反流；（6）鼻飼后1h避免翻身、拍背等動(dòng)作以減少反流；（7）鼻飼時(shí)試抽出胃內(nèi)殘余液體，如＞100mL，提示有胃潴留發(fā)生，應(yīng)暫停鼻飼，并可予胃負(fù)壓吸引。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià) 鼻飼前后實(shí)驗(yàn)室血清生化指標(biāo)無(wú)明顯變化，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 患者鼻飼前后實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo) （）

表1 患者鼻飼前后實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo) （）

生化指標(biāo) 鼻飼前（n＝60） 鼻飼后7d（n＝58） 15d（n＝56）Hb（g／L）121±32 117±39 112±43 TP（g／L） 64.8±11.462.4±13.161.2±13.5 ALB（g／L）36.5±4.3 35.4±4.934.1±5.1

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者發(fā)病時(shí)約有1／5患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難的病人予以鼻飼為加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)的重要手段。通過(guò)鼻飼可補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)、熱量等以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡。單純依靠腸外營(yíng)養(yǎng)，亦存在諸多不利因素，有研究發(fā)現(xiàn)禁食數(shù)日的大鼠腸黏膜明顯變薄、黏膜腺體萎縮、胃腸黏膜屏障功能減退，為此腸內(nèi)細(xì)菌和毒素將透過(guò)黏膜屏障發(fā)生易位性感染和出現(xiàn)毒素中毒癥狀［4］。此外卒中后胃腸黏膜屏障功能減退的損傷還存在以下幾種因素：（1）卒中人群多為老年人，其胃腸黏膜屏障和腺體功能均有所減退。（2）卒中后腦心綜合征亦影響胃腸黏膜屏障。（3）卒中后廣譜抗生素的應(yīng)用會(huì)干擾腸道正常菌群的平衡、影響胃腸黏膜生物屏障功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的優(yōu)點(diǎn)是食物可直接對(duì)胃腸黏膜產(chǎn)生刺激，有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持，同時(shí)亦刺激黏膜腺體的功能恢復(fù)和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的吸收。

2.4 對(duì)胃腸道的影響

2.4.1 鼻飼對(duì)上消化道出血的作用：上消化道出血是腦卒中又一嚴(yán)重并發(fā)癥。此組病人鼻飼前已出現(xiàn)上消化道出血7例，鼻飼后出現(xiàn)上消化道出血9例，主要通過(guò)化驗(yàn)嘔吐物及大便潛血（＋～＋＋），其中2例出現(xiàn)RBC、Hb及血壓變化。上消化道出血是急性重癥腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確，可能與丘腦、下丘腦受損直接相關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，刺激下丘腦、胃腸分泌及腸蠕動(dòng)增加可使胃黏膜血管痙攣，黏膜缺血而發(fā)生潰瘍或損傷性出血。腦卒中時(shí)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少可引起消化道出血。另外，應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜上皮H受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，損傷胃黏膜，同時(shí)由于胃黏膜屏障破壞，氫離子反向彌散，使胃黏膜糜爛潰瘍出血［5］。據(jù)報(bào)道，腦血管病人采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)相比，可顯著降低上消化道出血的發(fā)生率。其原因?yàn)橥ㄟ^(guò)鼻飼使胃內(nèi)容物與胃酸作用，減少了胃酸對(duì)胃黏膜的刺激；同時(shí)可經(jīng)胃管局部應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑；一旦出現(xiàn)上消化道出血，可經(jīng)胃管局部應(yīng)用止血藥物，避免靜脈應(yīng)用止血藥物對(duì)腦缺血造成不良影響。

2.4.2 鼻飼后腹瀉并發(fā)癥：腹瀉是鼻飼最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常發(fā)生在鼻飼喂養(yǎng)初期。本組發(fā)生6例。這與突然大量高滲液體進(jìn)入腸腔，腸黏膜對(duì)水分吸收障礙有關(guān)；另外大量營(yíng)養(yǎng)液灌注速度過(guò)快，進(jìn)入腸腔溫度過(guò)低，均可引起腸道刺激而發(fā)生腹瀉。還可由于患者病情危重，病程遷延，為防治感染使用廣譜抗生素，致腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道真菌感染而引起腹瀉。因此對(duì)并發(fā)腹瀉的患者首先對(duì)腹瀉原因作出評(píng)估并對(duì)因治療。

2.5 糾正水、電解質(zhì)紊亂及鼻飼后高血糖并發(fā)癥 本組病人鼻飼前出現(xiàn)低鉀血癥8例；低鈉血癥6例；高鈉、高氯血癥7例，低鈉、低鉀與水電解質(zhì)攝入不足及應(yīng)用脫水藥物有關(guān)；高鈉、高氯與水的攝入不足及應(yīng)用脫水藥物、嘔吐及大量出汗導(dǎo)致水分排出過(guò)多造成血液濃縮有關(guān)。通過(guò)鼻飼補(bǔ)充水分為治療此高滲綜合征極為有效的方法。一方面避免了靜脈入量過(guò)多而加重心臟負(fù)荷；另一方面對(duì)于糖尿病病人可避免輸注過(guò)多葡萄糖。7例高鈉、高氯病人通過(guò)鼻飼中水的補(bǔ)充，于24～72h內(nèi)血鈉及血氯均恢復(fù)正常。

鼻飼后高血糖并發(fā)癥9例，其機(jī)制一方面由于應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺水平增高，代謝加快，使胰高血糖素和胰島素失衡而致高血糖［6］；另一方面由于強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使其鼻飼配方中含有高糖成分。此時(shí)應(yīng)積極調(diào)整鼻飼配方并根據(jù)血糖變化配合藥物治療。總之，對(duì)于意識(shí)障礙及吞咽功能障礙的腦卒中病人及早給予鼻飼并注意鼻飼過(guò)程中的細(xì)節(jié)可有效防治并發(fā)癥，減輕病痛及早康復(fù)。

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