疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)隨機對照試驗的Meta分析*

黃紹剛，張海燕

(廣東省中醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

本研究充分收集疏肝健脾法治療IBS-D的文獻，在對納入文獻進行較為全面定性分析的基礎(chǔ)上，篩選出相對較高質(zhì)量的隨機對照試驗文獻，進一步采用Meta分析對疏肝健脾中藥治療IBS-D療效及安全性進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象來源

2009年12月以前國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥治療腸易激綜合征的前瞻性臨床隨機對照文獻。檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫。采用中文主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方法:①主題詞:腸易激綜合征 /限定:2000～2009;人類;②自由詞:疏肝健脾;③自由詞:中醫(yī);④自由詞:中藥;⑤自由詞:中醫(yī)藥;⑥ ③or④or⑤;⑦ ①and②and⑥。

1.2 納入標準

①明確診斷為腸易激綜合征，且臨床分型屬腹瀉型的病例(西醫(yī)診斷根據(jù)1999年制定的羅馬Ⅱ標準)，研究類型為臨床隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，無論是否使用盲法;②治療組采用疏肝健脾療法，對照組為單純西醫(yī)的陽性對照組。疏肝健脾療法的界定是:文章中明確提出以疏肝健脾為主要治法，處方中以疏肝健脾中藥為主要組成;③組間均衡性好，具有可比性;④有規(guī)范的療效評價指標。

1.3 排除標準

①研究對象為腸易激綜合征，但臨床分型屬便秘型或便秘與腹瀉交替型者;②治療方法沒有明確指明采用疏肝健脾療法;③未設(shè)對照組者或?qū)φ战M為非西藥對照(如安慰劑對照，其他類型中藥或中成藥對照);④療效評定指標不規(guī)范或未詳細公布治療結(jié)果者暫不在本研究范疇;⑤綜述、動物實驗、專門的不良反應(yīng)報道及藥理學、藥代動力學等非臨床試驗研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入研究文獻質(zhì)量評價采用Jadad質(zhì)量記分法[1]:①患者是否真正隨機分配到治療組或?qū)φ战M，并保證觀察者和患者在分配前不知道將分在哪一組(隨機分2分，2分 =描述正確的隨機方法;1分=作者敘述為隨機);②是否除所要研究的干預(yù)措施外，其他處理2組一致;③是否采用盲法(盲法評分0～2分，2分=患者和試驗者雙盲，且敘述其方法;1分=作者敘述為雙盲;0分=非盲法);④是否存在排除偏倚，即退出試驗的情況2組是否有系統(tǒng)差異(是否描述是失訪及失訪的原因記為0～1分);RCT總分為1～5分，3分以上為高質(zhì)量的研究，1～2分為低質(zhì)量的研究。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2版統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料選擇優(yōu)勢比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)尺度指標，計算其95%的可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)，以 P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。當試驗結(jié)果同質(zhì)性檢驗接受H0時，選用固定效應(yīng)模型做Meta分析;當異質(zhì)性檢驗拒絕H0時，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

敏感性分析:對該研究的合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果的可靠性進行分析。

發(fā)表性偏倚的分析:利用軟件繪制漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻質(zhì)量評價

表1顯示，按照上述檢索方法共檢索到45篇文獻，經(jīng)過仔細閱讀最終5篇文獻符合本次研究。5項研究共納入患者535例，所有納入研究均有明確公認的診斷標準和療效評價標準。采用Jadad評分標準對每篇文章的方法質(zhì)量進行評價，有2篇文獻得3分，3篇文獻得2分。

表1 文獻概況及Jadad質(zhì)量評分

2.2 臨床療效分析

圖1顯示，5篇文獻均提供了治療組和對照組的有效例數(shù)和總例數(shù)，為記數(shù)資料，根據(jù) Meta分析結(jié)果顯示的森林圖，合并試驗組與對照組治療腸易激綜合征的總有效率分別為318/340(93.53%)、130/195(66.67%)。異質(zhì)性檢驗:x2=3.74，df=4，P=0.44，可以認為納入文獻無明顯異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型(Fixed effect mode1)分析。合并效應(yīng)值 OR=6.95，95% 可信區(qū)間為[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學意義，提示疏肝兼健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的療效優(yōu)于西藥對照組。

圖1

圖2 漏斗圖

2.3 敏感性分析

在總有效率比較的Meta分析結(jié)果中，逐一排除某研究重新進行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較，無顯著性差異，說明疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定、可靠。

2.4 發(fā)表性偏倚分析

圖2顯示，依據(jù)納入文獻報道數(shù)據(jù)繪制的漏斗圖，以各研究的OR值為橫坐標，OR對數(shù)值的標準誤SE(logOR)為縱坐標。結(jié)果顯示，圖形散點分布不呈現(xiàn)左右對稱，考慮可能存在發(fā)表性偏倚及方法學質(zhì)量低下。

3 討論

通過meta分析結(jié)果，采用固定效應(yīng)模型(Fixed effect mode1)分析。合并效應(yīng)值 OR=6.95，95%可信區(qū)間為[4.09，11.79]，z=7.18，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學意義，提示疏肝兼健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征的療效優(yōu)于西藥對照組。但這一結(jié)論在臨床推廣應(yīng)用前，我們也應(yīng)該看到本研究存在的不足之處:①所納入的臨床試驗文獻質(zhì)量較低，經(jīng)Jadad質(zhì)量評分，有2篇文獻得3分，3篇文獻得2分，有4篇文獻對固定方進行了辨證加減，不能排除臨床辨證加減對臨床療效的影響;②關(guān)于療效指標的選擇，每篇文獻都采用臨床癥狀療效評價，但只有2篇文獻對患者治療前后主要單項癥狀進行療效評價，只有1篇文獻對治療前后患者生存質(zhì)量進行療效評價，只比較臨床綜合療效，難免會降低研究結(jié)果的說服力和科學性;③關(guān)于隨機，5篇文獻均中均出現(xiàn)了“隨機”二字，但有1篇為不完全隨機，2篇沒有具體描述隨機化的方法及過程，無法判斷是否真正做到了隨機分配;④關(guān)于盲法，所有文獻均未使用盲法，會造成可能來自研究者或受試者的主觀因素所導致的偏倚;⑤關(guān)于不良反應(yīng)，全部文獻均沒有說明是否有無不良反應(yīng)。規(guī)范的臨床試驗設(shè)計一定要對藥物的不良反應(yīng)進行觀察和報道(無論是否有不良反應(yīng)發(fā)生)，這也是對臨床試驗設(shè)計和文獻報道質(zhì)量的反應(yīng);⑥關(guān)于失訪、隨訪，4篇文獻中均沒有報告失訪人數(shù)及原因(退出、失訪、不按方案治療等)，因而無法估計失訪偏倚;僅有1篇文獻報道了隨診1個月和3個月情況，對其遠期療效無法做出科學評價，從而降低了臨床療效的可信度;⑦發(fā)表性偏倚，漏斗圖提示本研究可能存在發(fā)表性偏倚，由于在同類研究中，陽性結(jié)果的論文比陰性結(jié)果的論文更容易被接受和發(fā)表，因此在今后系統(tǒng)、全面、無偏倚地檢索出所有與課題相關(guān)的文獻，是減少發(fā)表偏倚最重要的方法。

meta分析是對同一課題多項獨立研究的結(jié)果進行系統(tǒng)、定量的綜合性分析，它強調(diào)研究對象的同質(zhì)性。本研究所納入的5個研究中患者的特征范圍不一樣，疏肝健脾中藥及復方的主藥及組成也不一樣，對照措施也不盡完全相同，各試驗之間的同質(zhì)性不高，所以現(xiàn)有的證據(jù)還不具有充分的說服力。本研究結(jié)果只能對疏肝健脾法治療IBS-D的趨勢進行探討，說明中醫(yī)疏肝健脾法治療IBS-D具有一定優(yōu)勢，但不能作為臨床指導的依據(jù)。今后需要有更多多中心、大樣本、隨機對照雙盲的高質(zhì)量臨床試驗，更好且全面地對其臨床療效、不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果做出正確的評價，以便提供高質(zhì)量的論證依據(jù)。此外，meta分析的結(jié)果并不是一成不變的，隨著新的研究結(jié)果的出現(xiàn)，尚需定期更新結(jié)論。