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    完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的臨床療效分析

    2018-11-08 10:09:24葉善翱熊文俊王玉穎羅立杰王偉
    中國(guó)普通外科雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:脾門網(wǎng)膜根治性

    葉善翱,熊文俊,王玉穎,羅立杰,王偉

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院,胃腸外科,廣東 廣州 510120)

    20余年來,隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步,其用于治療進(jìn)展期胃癌取得的良好近期療效及術(shù)后早期微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[1-5],多項(xiàng)回顧性研究報(bào)道其遠(yuǎn)期療效不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6-8]。由于胃周的解剖層面多,血供豐富,胃周淋巴結(jié)清掃難度大,腹腔鏡手術(shù)操作又有其自身的特殊性,而腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路各有特點(diǎn)。目前,有Hyung等[9-10]采用右側(cè)站位右側(cè)入路和李國(guó)新等[11-13]采用左側(cè)站位中間入路等手術(shù)入路方式,但這幾種入路方式在胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃相似,清掃難度大,受到胃后壁阻擋,視野顯露困難。本文結(jié)合筆者所在中心既往腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃周淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)資料,回顧性分析2016年1月—2017年7月廣東省中醫(yī)院胃腸外科36例患者實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),報(bào)告并探討其安全性和可行性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2016年1月—2017年7月實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)36例臨床資料,其中男20例,女16例;平均年齡為(61.7±13.3)歲;體質(zhì)量指數(shù)平均為(21.8±4.2)kg/m2;胃上部癌19例,胃中部癌17例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理診斷為胃腺癌,術(shù)前胸腹部CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前腫瘤分期:IIA期4例(11.1%),IIB期7例(19.4%),IIIA期10例(27.8%),IIIB期9例(25.0%),IIIC期6例(16.7%)。術(shù)前所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為I~I(xiàn)II。本研究中手術(shù)方法經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過,術(shù)前由患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 探查 采用“弧形五孔法”[14],氣腹壓力維持在 12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入肝拉鉤擋肝(圖1A)。探查腹腔,排查腹膜、網(wǎng)膜和其余臟器表面有無轉(zhuǎn)移病灶,原發(fā)腫瘤位于胃中上部。

    1.2.2 手術(shù)步驟 ⑴ 左側(cè)入路:術(shù)者站于患者兩腿之間,助手位于患者右側(cè),持鏡手位于一助右側(cè)?;颊哂陬^高腳低右側(cè)傾斜15~20°,充分暴露左上腹手術(shù)區(qū)域。助手將左側(cè)大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起,術(shù)者沿橫結(jié)腸上緣于其中部偏左進(jìn)入,充分切開胃結(jié)腸韌帶(圖1B),進(jìn)入網(wǎng)膜囊(若行聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除則循囊外間隙分離左側(cè)橫結(jié)腸系膜前葉及胰尾胰腺被膜),向左分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,達(dá)脾下極,并優(yōu)先離斷“罪惡韌帶”[15],將胃大彎向右牽引,顯露脾門與胃大彎間隙,游離至胰尾上緣,顯露脾動(dòng)靜脈,于胰尾處顯露胃網(wǎng)膜左血管并于根部離斷,清掃第4sb組淋巴結(jié)(圖1C)。按“黃氏三步法”[16-17]清掃脾門淋巴結(jié)方法清掃第10組淋巴結(jié)(圖1D),并根部離斷胃短血管,清掃第4sa組淋巴結(jié),緊貼脾動(dòng)脈干裸化胃后血管并離斷,清掃第11組淋巴結(jié)(圖1E)。向右下方牽拉胃底體部胃壁,顯露賁門左側(cè)區(qū)域,沿左側(cè)膈肌角分離膈胃韌帶,并進(jìn)一步裸化食管下段左側(cè),徹底完成第2組淋巴結(jié)清掃(圖1F)。將胃體翻至右側(cè),并繼續(xù)沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干,自左向右清掃7、8a、9組淋巴結(jié)(圖1G),順勢(shì)清掃第5、12a組淋巴結(jié)。主刀移至患者左側(cè),持鏡手站于患者兩腿之間,掀起胃體,繼續(xù)自左向右分離右側(cè)大網(wǎng)膜(圖1H)。⑵ 右側(cè)分離:于胰頭前顯露胃結(jié)腸共同干,斷扎胃網(wǎng)膜右靜脈,繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)游離,于根部斷扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,清掃第6組淋巴結(jié)。沿胰頭表面向上清掃,裸化十二指腸下緣及后方。⑶ 小彎側(cè)清掃:翻轉(zhuǎn)胃體,貼近肝臟下緣切開肝胃韌帶,剪開肝十二指腸韌帶漿膜,于根部斷扎胃右動(dòng)靜脈,徹底完成第5,12a組淋巴結(jié)清掃(圖1I-J)。繼續(xù)向左分離切斷肝胃韌帶及分離賁門右脂肪淋巴組織,徹底清掃第1、3組淋巴結(jié)(圖1K)。⑷ 消化道重建:經(jīng)完全左側(cè)入路完成胃周游離、淋巴清掃,將胃連十二指腸球部、大小網(wǎng)膜、及周圍脂肪淋巴組織完整切除,取出標(biāo)本(圖1L),在腹腔鏡下行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),完成消化道重建。

    圖1 術(shù)中處理 A:置入肝拉鉤擋肝;B:左側(cè)入路,切開胃結(jié)腸韌帶;C:顯露胰腺上緣,清掃第4sb組淋巴結(jié);D:沿脾血管清掃第10組淋巴結(jié);E:沿脾動(dòng)脈裸化胃后壁,清掃第11組淋巴結(jié);F:分離膈胃韌帶,清掃第2組淋巴結(jié);G:胃體翻至右側(cè),自左向右,清掃第7、8a、9組淋巴結(jié);H:自左向右,分離右側(cè)大網(wǎng)膜;I:沿肝臟下緣切開肝胃韌帶;J:徹底清掃第5、12a組淋巴結(jié);K:向左分離肝胃韌帶及賁門右脂肪淋巴組織,清掃第1、3組淋巴結(jié);L:全胃標(biāo)本Figure 1 Intraoperative views A: Placement of liver retractor for keeping out the liver; B: Entering via left approach and incision of the gastrocolic ligament; C: Exposure of the superior border of the pancreas and clearance of the station no.4sb lymph nodes; D: Clearance of the station no.10 lymph nodes along the splenic vessels; E: Denuding the posterior wall of the stomach along the splenic artery and clearance of the station no.11 lymph nodes; F: Separation of the gastrophrenic ligament and clearance of the station no.2 lymph nodes;G: Turning the body of the stomach to the right side, and clearance of the station no.7, 8a and 9 lymph nodes from left to right; H:Division of the right great omentum with a left to right direaction; I: Incision of the hepatogastric ligament along the interior border of the liver; J: Thorough clearance of the station no.5 and 12a lymph nodes; K: Dissection of the fat and lymph tissues around the hepatogastric ligament and gastric cardia, and clearance of the station no.1 and 3 lymph nodes; L: Specimen of the whole stomach

    1.3 數(shù)據(jù)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)情況

    全組36例患者均手術(shù)成功,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中無聯(lián)合脾臟等臟器切除及相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為(228.6±45.9)min,術(shù)中出血量(82.7±25.5)mL。

    2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

    肛門自主排氣時(shí)間(47.2±15.7)h,術(shù)后進(jìn)食全流時(shí)間(72.6±20.1)h,首次下床活動(dòng)時(shí)間(36.5±4.5)h,術(shù)后住院時(shí)間(9.5±1.5)d。

    2.3 術(shù)后病理

    手術(shù)近端切緣為(4.2±1.8)cm,所有標(biāo)本切緣均為陰性,淋巴結(jié)清掃數(shù)目(35.5±6.2)枚,其中淋巴結(jié)陽性數(shù)目為(3.9±2.1)枚,腫瘤分期:IIA期4例(8.3%),IIB期7例(16.7%),IIIA期10例(33.3),IIIB期9例(25.0%),IIIC期6例(16.7%)。

    2.4 術(shù)后并發(fā)癥

    術(shù)后2例(5.6%)切口感染,2例(5.6%)炎性腸梗阻,1例(2.8%)發(fā)生肺部感染,均經(jīng)對(duì)癥保守治療后痊愈出院。

    3 討 論

    腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國(guó)及中國(guó)已得到廣泛開展,成為早期胃癌的常用術(shù)式之一[18-20]。隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的技術(shù)不斷成熟,腹腔鏡胃癌根治術(shù)也逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌,其在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的安全性獲得認(rèn)可[21-23],而目前對(duì)全胃根治術(shù)報(bào)道不多。由于胃周解剖層次多、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜及腹腔鏡手術(shù)本身存在牽拉暴露不足等缺陷,對(duì)于進(jìn)展期胃癌,要實(shí)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)非常困難。

    目前,對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù),右側(cè)站位右側(cè)入路術(shù)者的位置、手術(shù)次序與開腹手術(shù)相仿,符合術(shù)者習(xí)慣,且先離斷十二指腸使清掃第5、12組淋巴結(jié)時(shí)術(shù)野更開闊[24],但在清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)時(shí)需要助手全程將胃托起暴露胃后壁,顯露胃后血管、脾血管、及肝門區(qū)血管困難,增加清掃難度,且脾門血管后方顯露困難,造成脾門血管后方淋巴結(jié)清掃困難。助手站于患者左側(cè),其右手大部分時(shí)間往往只起牽拉暴露作用,需左手配合主刀進(jìn)行精細(xì)操作,對(duì)助手要求高,沒有配合熟練的助手,很難完成右側(cè)入路淋巴結(jié)清掃。

    左側(cè)站位中間入路在清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)時(shí),與右側(cè)站位右側(cè)入路相似,需要全程在胃后壁將胃托起,受胃后壁阻擋,視野顯露困難,且對(duì)助手要求較高,如助手顯露不好,將給此區(qū)域淋巴結(jié)清掃帶來極大困難。

    本中心采用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),主刀站于患者兩腿之間,不離斷脾胃韌帶,而優(yōu)先分離“罪惡韌帶”,有利于助手牽拉暴露脾門,可更容易徹底的清掃脾門淋巴結(jié),并可使脾門淋巴結(jié)與切除的腫瘤標(biāo)本一并切除,符合整塊切除原則。在清掃完第4sa、10、11、2組淋巴結(jié)后,將胃體翻至右側(cè),可良好的顯露肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及胃左動(dòng)脈,避免胃體及大網(wǎng)膜干擾,操作空間較大,更有利于清掃此區(qū)域第7、8a、9組淋巴結(jié)。同時(shí)結(jié)合本研究結(jié)果,采用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),操作平面連貫,可減少更換操作平面次數(shù),在胰腺上區(qū)清掃優(yōu)勢(shì)明顯,顯露難度小,可以充分暴露胰腺上緣,清掃安全,研究中36例患者,行胰腺上區(qū)清掃均未出現(xiàn)周圍臟器損傷及出血等并發(fā)癥。

    右側(cè)站位右側(cè)入路、左側(cè)站位中間入路托起胃體,暴露胰腺上區(qū)時(shí),對(duì)腫瘤形成擠壓壓力大,特別是位于胃后壁腫瘤,容易直接接觸,而本中心采用完全左側(cè)入路,只需要牽拉網(wǎng)膜將胃體翻至右側(cè)就可良好顯露胰腺上區(qū),可減少擠壓觸碰腫瘤的可能。

    日本《胃癌處理規(guī)約規(guī)定》,對(duì)于進(jìn)展期胃中上部癌,脾門淋巴結(jié)清掃屬于D2淋巴結(jié)清掃的范圍[25]。本研究在篩查入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)均選用進(jìn)展期胃中上部癌,均接受脾門淋巴結(jié)清掃。在清掃脾門淋巴結(jié)時(shí),本入路方式對(duì)于脾門后方淋巴結(jié)清掃仍存在一定局限性。

    對(duì)于全胃切除術(shù)D2淋巴結(jié)整體清掃,安全有效的實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)還需要注意以下幾點(diǎn):⑴ 建立一支長(zhǎng)期穩(wěn)定、配合默契的腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)能有效地縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)質(zhì)量;⑵ 熟識(shí)胃周血管、脾門區(qū)血管解剖及鄰近組織結(jié)構(gòu);⑶ 術(shù)前完善相關(guān)檢查,多學(xué)科討論會(huì)診,充分評(píng)估手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),可通過CT三維血管重建充分了解脾門血管走形,可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間[26];⑷ 團(tuán)隊(duì)成員要善于在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),改正不足,并根據(jù)手術(shù)錄像,進(jìn)行經(jīng)常性、多向性經(jīng)驗(yàn)交流,形成程序化的手術(shù)步驟。

    綜上所述,完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)是安全的、可行的,符合腫瘤學(xué)根治原則。且應(yīng)用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù),顯露良好,操作簡(jiǎn)單,有助于縮短學(xué)習(xí)曲線,然而其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。

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