胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)病特征及形成機(jī)制

張文進(jìn) 趙冀安

胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽囊結(jié)石國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為16% ～42%［1］。這種高發(fā)病率已引起越來越多外科醫(yī)生的重視。2004至2008年我院收治并行胃切除手術(shù)患者212例，治療后并發(fā)膽囊結(jié)石40例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004至2008年在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院進(jìn)行的單純胃大部切除術(shù)及胃癌根治術(shù)的病例212例，術(shù)前患者經(jīng)B超和(或)腹部CT檢查無膽道疾病，術(shù)后均恢復(fù)順利，無各種并發(fā)癥。212例中，男145例，女67例;年齡33～75歲，平均年齡54歲。其中行胃癌根治術(shù)134例，單純胃大部切除術(shù)(潰瘍病、間質(zhì)瘤)78例。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均行開腹手術(shù)，胃癌根治術(shù)134例均行D2根治術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除94例，近端胃切除18例，全胃切除22例。遠(yuǎn)端胃切除行畢Ⅰ式吻合10例，胃空腸Roux-en-Y吻合或畢Ⅱ式吻合84例;近端胃切除行空腸間置吻合術(shù)10例，食管殘胃吻合8例;全胃切除行空腸間置吻合術(shù)15例，Roux-en-Y吻合術(shù)7例。單純胃大部切除術(shù)78例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)69例，近端胃大部切除術(shù)9例;遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)行畢Ⅰ式吻合6例，行畢Ⅱ式吻合術(shù)或Roux-en-Y吻合63例;近端胃大部切除術(shù)行空腸間置吻合術(shù)2例，食管殘胃吻合術(shù)7例。術(shù)中均未行聯(lián)合臟器切除。

1.3 臨床隨訪 我們對(duì)212例患者在術(shù)后2年，定期行腹部B超和(或)腹部CT檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石40例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率 本組病例術(shù)后共發(fā)生膽囊結(jié)石40例，發(fā)病率18.9%。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率為10.9%［1］。本組病例中膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯高于自然人群發(fā)病率(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后膽囊結(jié)石特點(diǎn)

2.2.1 臨床表現(xiàn):胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石患者中26例(65%)沒有癥狀，9例(22.5%)出現(xiàn)輕微膽絞痛，5例發(fā)生急性膽囊炎，其中2例膽囊手術(shù)切除，余均采用保守治療緩解。

2.2.2 結(jié)石特點(diǎn):腹部B超和(或)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)10 mm以下小結(jié)石33例，結(jié)石大小10～30 mm有7例。多發(fā)結(jié)石(＞5個(gè))18例，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，超聲提示多為膽囊壁粗糙、增厚、囊強(qiáng)內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，后方有聲影，或者呈中等或較弱回聲光團(tuán)及光點(diǎn)，聲影暗淡或無，可隨體位改變而移動(dòng)，膽汁淤積，肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，可見強(qiáng)回聲團(tuán)，其后方可見聲影。

2.2.3 手術(shù)方式:胃癌根治術(shù)中膽囊結(jié)石發(fā)生率23.1%，胃單純切除術(shù)11.5%，兩者發(fā)病率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。其中全胃切除發(fā)病率36.4%，近端胃切除33.3%發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。而遠(yuǎn)端胃切除術(shù)發(fā)病率14.1%，與前兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。食物通過十二指腸的重建術(shù)發(fā)病率18.6%，食物不通過十二指腸的重建術(shù)的發(fā)病率為22.7%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2.4 年齡與性別:其中≥60歲患者85例，出現(xiàn)膽囊結(jié)石14例(16.5%)，＜60歲127例，出現(xiàn)膽囊結(jié)石 26 例(20.4%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。男性145例出現(xiàn)膽石病27例(18.6%)，女性67例出現(xiàn)膽囊結(jié)石13例(19.4%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 各種因素對(duì)膽囊結(jié)石發(fā)生的影響 例

3 討論

隨著胃切除術(shù)后生存時(shí)間的延長，術(shù)后膽囊結(jié)石作為遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也引起越來越多的重視。探討其形成機(jī)制、尋找有效的治療和預(yù)防手段，將明顯改善術(shù)后人群的生存質(zhì)量。

膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，目前認(rèn)為是綜合因素所致。其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了變化，以及膽囊收縮功能減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。此外膽管狹窄、膽道感染也是膽結(jié)石形成的重要誘因。迷走神經(jīng)受刺激可促進(jìn)膽囊收縮，乙酰膽堿和其他擬副交感藥物可增加膽囊的運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。在胃癌切除術(shù)中，尤其是胃癌根治術(shù)清掃賁門周圍淋巴結(jié)及行全胃切除和近端胃切除，游離食管下段常損傷或切斷迷走神經(jīng)肝支，從而使膽囊周期性運(yùn)動(dòng)功能消失，致餐后收縮排空功能障礙，使膽汁靜止而有利于結(jié)石的形成。迷走神經(jīng)支配對(duì)于維持消化道間期oddi括約肌(SO)基礎(chǔ)壓，防止十二指腸膽道反流起著重要作用［2］。Nabae等［3］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)迷走神經(jīng)干切除后消化道間期SO基礎(chǔ)壓顯著下降，周期性變異消失。Oddi括約肌功能紊亂繼發(fā)十二指腸膽道反流，逆行細(xì)菌感染在膽囊結(jié)石形成中起到非常重要的作用。胃十二指腸與SO之間的內(nèi)源性肌神經(jīng)作為腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的一部分，其連續(xù)性在維持正常膽道運(yùn)動(dòng)中也起著重要的作用。內(nèi)源性肌神經(jīng)連續(xù)性中斷使膽道SO運(yùn)動(dòng)異常，不利于餐后膽汁的排泄，同時(shí)可能增加空腹時(shí)十二指腸膽道反流感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)了膽結(jié)石的形成［4］。

胃腸激素在膽囊收縮排膽汁活動(dòng)中起著十分重要的作用主要有膽囊收縮素(CCK)、胃泌素、血管活性腸肽(VIP)、促胰液素和生長抑制素等。在切斷迷走神經(jīng)的基礎(chǔ)上，給予脂肪餐仍能引起膽囊收縮。因此，認(rèn)為膽囊的排膽汁活動(dòng)還受激素(如CCK)的影響［3］。當(dāng)食物、脂肪和胃酸進(jìn)入十二指腸后，刺激CCK等激素分泌，促使膽囊收縮，SO舒張而進(jìn)行排膽汁活動(dòng)。胃切除術(shù)后(尤其是全胃Roux-en-Y重建和畢Ⅱ式胃切除)，食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，且胃酸分泌減少，都影響了內(nèi)源性CCK等的分泌，使膽囊運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，十二指腸內(nèi)細(xì)菌增殖，增加了形成膽結(jié)石的機(jī)率。Pezzolla等［5］對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，全胃切除術(shù)后空腸間置保留十二指腸通路術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率為27%，明顯低于Roux-en-Y吻合組的41%。本組病例中，食物通過十二指腸重建術(shù)膽結(jié)石的發(fā)病率，明顯低于食物不通過十二指腸重建術(shù)的膽結(jié)石發(fā)病率(P＜0.05)。另外胃切除術(shù)中尤其是胃癌D2根治術(shù)中，清掃肝動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，常伴隨著由腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腹膜后的交感、副交感神經(jīng)被切斷的可能性，繼發(fā)膽道系統(tǒng)流體動(dòng)力學(xué)的改變，也可能為結(jié)石形成提供有利條件。

本研究顯示胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石多發(fā)生在術(shù)后3年，男女發(fā)病率接近，患者年齡、性別與發(fā)病率無關(guān)。與膽囊結(jié)石發(fā)生關(guān)系最大的是術(shù)式(全胃及近端胃及食物不通過十二指腸)、手術(shù)侵襲程度(范圍及淋巴結(jié)清掃程度)、重建方式。胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石以無癥狀多見，有癥狀的多較輕微，經(jīng)保守治療多可緩解，如不緩解可考慮外科治療。但多發(fā)的小結(jié)石容易引起膽管梗阻，繼發(fā)化膿性膽管炎、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠的重視。

胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石的預(yù)防可從各種危險(xiǎn)因素著手，對(duì)于術(shù)后膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能異常者，可試用膽囊促動(dòng)力藥物如紅霉素、西沙比利等。手術(shù)方式的改良是預(yù)防和減少胃切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵手段之一。對(duì)早期胃癌行迷走神經(jīng)肝支保留的縮小手術(shù)，選擇生理性重建術(shù)，對(duì)術(shù)后長期行靜脈營養(yǎng)的病例給予外源性CCK，在術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎等肝功能損害的病例，在進(jìn)行全胃切除及非生理重建、肝十二指腸韌帶清掃時(shí)，最好行預(yù)防性的行膽囊切除。

1 Fan JG，zhu J，Li XJ，et al.Pravalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai，China.Jhepatol，2005，43:508.

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4 Costa M，Brookes SJ.The enteric nervous system.AmJ Gastroenterol，1994，89:129-137.

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