早期綜合干預治療對腦卒中后抑郁患者的影響

王尚臣 唐蕊 李聰慧 莊向陽

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見并發(fā)癥，是造成患者神經(jīng)功能恢復緩慢及生存質(zhì)量下降的重要因素。既有神經(jīng)生物學因素，又有社會心理學因素，患者神經(jīng)功能受損，被動依賴性增強，心理上產(chǎn)生強烈的失落感和不適應，缺乏康復的信心和積極性。本研究給予患者心理干預及藥物治療，改善患者的抑郁癥狀，評估神經(jīng)功能恢復狀態(tài)，評價腦卒中后抑郁治療的積極意義，提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年12月在石家莊市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管病患者112例，男86例，女26例;腦梗死97例，腦出血15例，均為首次發(fā)病住院，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，經(jīng)顱腦CT或MRI證實，符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術(shù)研討會通過的“各類腦血管疾病診斷要點”［1］及“中國精神障礙分類與診斷標準”第3版(CCMD-3)［2］經(jīng)多模式方法診斷(MMADD)診斷為腦卒中后抑郁。排除腦卒中或精神病史、近期有抗抑郁藥物攝入史、1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史或較大醫(yī)療事件、文盲、有嚴重認知功能障礙、有較嚴重失語、合并心肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病者。

1.2 調(diào)查用量表及標準

1.2.1 多模式方法診斷(MMADD)［3］，專門為腦血管病患者設計，用于評定并診斷腦卒中后抑郁的方法，適用于非精神?？漆t(yī)師。共分3部分:(1)自貝克抑郁自評問卷(beck depression inventory，BDI)，共11項，由患者自評。(2)漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)，共9項，由醫(yī)護人員提問，通過患者回答問題來評定。(3)為根據(jù)上兩部分得分診斷抑郁的標準，分為無抑郁、中度抑郁和重度抑郁3個等級。

1.2.2 簡易智能狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)［4］認知功能缺損標準為:文盲組(未受教育)＜17分，小學組(教育年限≤6年)＜20分，中學或以上組(教育年限＞6年)＜24分。

1.2.3 Barthel指數(shù)［5］是一種評定日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的方法。

1.2.4 美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the nih stroke scale，NIHSS)［5］共13項，評價神經(jīng)功能缺損。

1.3 調(diào)查與研究方法

1.3.1 分組:按疾病類型分層后將112例患者隨機分為治療組56例，男42例，女14例;年齡38～75歲，平均年齡(55±8)歲。其中腦出血7例，腦梗死49例，MMADD平均評分(13.8±1.1)分。對照組56例，男44例，女12例;年齡36～78歲，平均年齡(54±10)歲。其中腦出血8例，腦梗死48例，MMADD平均評分(14.0±1.1)分。2組患者年齡、性別比、病變性質(zhì)、神經(jīng)功能評分和抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 方法:符合條件患者進行MMADD評定，日常生活活動能力(ADL)用Barthel指數(shù)調(diào)查;智能狀況用MMSE調(diào)查，認知功能缺損的患者(小學文化＜20分，初中及初中以上文化＜24分)將被排除，未被排除者記錄智能得分;神經(jīng)功能缺損使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評定;共分治療前及治療后2、4周。

1.3.3 治療方法:2組均給予神經(jīng)內(nèi)科基礎治療，包括一般處理措施及病因治療，出血性腦血管病采用降顱壓、腦保護劑、康復訓練等。缺血性腦血管病采用改善循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)保護劑及康復訓練等。治療組同時給予心理干預治療，每周2次，30 min/次，較重抑郁患者，給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，氟哌噻噸 0.5 mg/片 +美利曲辛10 mg/片，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn))口服，2次/d，早晨、中午各服1片。心理干預主要采用支持性心理治療，治療要素:再保證、解釋、指導、建議、疏導、鼓勵及改變患者的環(huán)境等［6］。干預具體方法是先詢問、傾聽患者存在的心理問題，讓患者充分宣泄，再向患者及家屬講解腦血管病的常識、預防、治療及康復知識，按治療要素有針對性地進行心理治療。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MMADD評分比較 2組治療前MMADD評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療2周后，2組MMADD比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，4周后，2組MMADD比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后MMADD評分比較n=56，分，

表1 2組治療前后MMADD評分比較n=56，分，

組別 治療前 治療后2周 治療后4周＞0.05 ＜0.05 ＜0.0113.8 ±1.1 8.2 ±1.2 6.3 ±1.0對照組 14.0 ±1.1 12.0 ±1.1 10.1 ±0.9 P值治療組

2.2 2組治療前后 ADL和 NIHSS比較 2組治療前 ADL、NIHSS評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療2周后2組ADL比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，NIHSS評分較治療前均有減少，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);4周后治療組NIHSS評分明顯減少，ADL評分明顯增高差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。見表2。

表2 2組治療前后ADL和NIHSS比較n=56，分，

表2 2組治療前后ADL和NIHSS比較n=56，分，

治療前 治療后2周組別治療后4周ADL NIHSS治療組ADL NIHSS ADL NIHSS 67 ±12 6.6 ±2.3 80 ±12 5.3 ±2.5 89 ±13 3.7 ±2.6對照組 67 ±14 6.5 ±2.2 71 ±13 6.0 ±2.1 75 ±12 5.1 ±2.8 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

PSD為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，Gordon等［7］用DSM-Ⅲ為診斷標準調(diào)查的腦卒中急性期PSD發(fā)生率為62%。包錫卿等［8］研究顯示1年后腦卒中后抑郁發(fā)生率20.4% ～54.4%，可見腦卒中后抑郁的發(fā)生率非常高。腦卒中后抑郁的產(chǎn)生，既有生物學方面的因素，又有心理社會方面的因素，符合生物、心理、社會醫(yī)學模式，原發(fā)性內(nèi)源性機制，即抑郁的發(fā)生與大腦損害引起去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的平衡失調(diào)有關(guān)，Starkstein等［9］認為去甲腎上腺素能與5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、放射冠到達額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時，可能影響去甲腎上腺素能與5-HT能神經(jīng)通路，使NE和5-HT含量下降而導致抑郁。反應性機制，即家庭、社會、生理等各種影響，腦卒中的神經(jīng)功能缺損嚴重打擊了患者的心理，導致病后出現(xiàn)心理平衡失調(diào)。

本研究采用了心理治療聯(lián)合黛力新抗抑郁治療，是針對腦卒中后抑郁的可能發(fā)生機制而采用，心理治療減輕患者的心理平衡失調(diào)，黛力新作用于NE和5-HT的平衡失調(diào)。黛力新是兩種活性成分氟哌噻噸和美利曲辛，三氟噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，不同劑量具有不同藥理作用，大劑量時對突觸后膜多巴胺D1與D2受體均有拮抗作用，小劑量時只阻斷突觸前膜的D2受體，對突觸后膜則無作用。突觸前膜D2受體被阻斷可促進突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的代謝與釋放，從而拮抗抑郁。美利曲辛主要是抑制單胺氧化酶類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，尤其抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)元對去甲腎上腺素再吸收，使突觸間隙的去甲腎上腺素增加。綜合作用的結(jié)果是提高突觸間隙多巴胺、NE及5-HT等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，提高情緒，改善抑郁癥狀，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能而治療PSD［9］。黛力新療效好，見效快，不良反應少，安全，依從性好，適合PSD的急性期和長期維持治療［10］。

2組患者治療前無明顯差異(P＞0.05);2周后，組間患者MMADD、ADL組間差異有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，NIHSS評分兩組間比較尚無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明聯(lián)合治療2周后腦卒中后抑郁癥狀已有改善，促進了患者康復的積極性和信心，促使患者ADL明顯改善，神經(jīng)功能缺損因與腦損害關(guān)系更密切，更多依賴大腦、神經(jīng)的恢復，因此NIHSS評分雖有減少，但組間無明顯差別(P＞0.05);經(jīng)治療 4周后，治療組MMADD評分和NIHSS評分明顯減少，ADL評分明顯增高，組間比較 MMADD、ADL、NIHSS評分均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明由于腦卒中后抑郁的治療，致使患者康復效果顯著，明顯的促進了神經(jīng)功能缺損的恢復，提高了日常生活活動能力，與Appelros等［11］的研究結(jié)論相類似。因此，早期診斷PSD，及時、有效的綜合抗抑郁治療，可加快神經(jīng)缺失功能恢復，提高生活質(zhì)量，促進患者早日康復，具有重大的現(xiàn)實和社會意義。

1 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.腦血管疾病分類(1995)，腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:376.

2 中華醫(yī)學會精神科分會主編.中國精神障礙分類與診斷標準.第1版.濟南市:山東科學技術(shù)出版社，2001.83-88.

3 繆鴻石，南登昆，吳宗耀主編.康復醫(yī)學理論與實踐.第1版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2000.1842-1844.

4 張明圓主編.精神科評定量表手冊.第1版.長沙:湖南科學技術(shù)出版社，1998.121-126，184-187.

5 朱鏞連主編.神經(jīng)康復學.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，147-151，171-174，183-184.

6 劉平，汪向東，陶林等譯.心理治療講座.天津:天津科技出版公司，1990.258-265.

7 Gordon WA，Hibbard MR，Egelko S，et al.Issues in the diagnosis of poststroke depression.Rehabili Psychol，1991，36:71-87.

8 包錫卿，王庚鑫，劉賢臣，等.腦卒中后抑郁患者的心理干預前瞻性對照研究.中國心理衛(wèi)生雜志，2001，15:260-262.

9 Stakstein SE，Robinson RG，Price TR.Comparison of patients with and without post-stroke depression matched for size and location of lesion.Arch Gen Psychiatry，1998，45:24.

10 魏敬能.黛力新治療腦卒中后抑郁的臨床研究.安徽醫(yī)藥，2010，14:710-711.

11 Appelros P，Nydevik I，Terent A.Living setting and utilization of ADL assistance one year after a stroke with special reference to gender differences.Disabil Rehabil，2006，28:43-49.