影響早孕藥物流產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

王 英 莊亞玲 陳繡瑛 黃麗麗，*

1.浙江省義烏市計(jì)劃生育指導(dǎo)站(322000);2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院

米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)具有痛苦小、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被非意愿妊娠婦女所接受。但臨床上發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后仍存在一定比例的不全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗，需要進(jìn)行清宮或負(fù)壓吸宮術(shù)干預(yù)，使藥物流產(chǎn)本應(yīng)具有的非侵入性和良好私密性等優(yōu)勢(shì)得不到很好地體現(xiàn)，很大程度上影響了育齡婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的滿(mǎn)意度和接受率。因此，為了進(jìn)一步探討藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)的影響因素，本文回顧性分析了936例米非司酮配伍米索前列醇藥物終止早孕病例，以期為需要流產(chǎn)的婦女選擇一種合適的流產(chǎn)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月～2010年9月自愿要求使用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)資料，因不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗行手術(shù)干預(yù)病例作為病例組，完全流產(chǎn)病例作為對(duì)照組。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～40歲，停經(jīng)≤49d，B超提示為宮內(nèi)妊娠(≤49d)，孕囊三徑線(xiàn)≤30mm，體格檢查、婦科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)藥物流產(chǎn)禁忌證，服藥前均簽署知情同意書(shū)，病例資料記錄完整。所有對(duì)象均采用藥物流產(chǎn)常規(guī)服藥方法。有定期隨訪(fǎng)記錄。

1.2 研究方法

采用病例－對(duì)照研究的方法，按1:4比例匹配研究對(duì)象，分析孕次、流產(chǎn)次數(shù)、分娩史、子宮位置、剖宮產(chǎn)史、妊娠時(shí)間、孕囊大小等因素與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包。單因素分析采用χ2檢驗(yàn) ，多因素分析采用logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)象基本情況

通過(guò)調(diào)查列入本次研究病例組186例，對(duì)照組750例，合計(jì)936例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間年齡、妊娠時(shí)間及文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象基本情況

2.2 相關(guān)因素分析

2.2.1 單因素分析 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［1，2］將可能影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素逐個(gè)分別進(jìn)行比較，找出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或可能有差異的因素，見(jiàn)表2。

表2 影響藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)率的單因素分析

～25 23 12.37 60 8.00 2.115 1.777 ～2.505＞25 45 24.19 39 5.2 6.376 4.161 ～9.752子宮位置 14.04 ＜0.001水平位 148 79.57 672 89.6 1前傾前屈位 17 9.14 38 5.17 2.031 1.405 ～2.934后傾后屈位21 11.29 40 5.23 2.384 1.516 ～3.736

表2顯示:剖宮產(chǎn)史不影響藥物流產(chǎn)結(jié)局;藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的相關(guān)影響因素有孕次、分娩史、流產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、子宮位置;藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的可能性隨孕次、流產(chǎn)次數(shù)增加而增加;有分娩史的婦女藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)可能性大;隨孕囊直徑的增大，藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加;屈位子宮(包括前傾前屈位和后傾后屈位)藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)可能大。

2.2.2 高危因素分析 將是否需要手術(shù)干預(yù)設(shè)為因變量，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)引入差異因素為自變量，使用logistic回歸方程進(jìn)行多因素回歸分析。由單因素分析得知孕次、分娩史、流產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、子宮位置與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)率有關(guān)，將這些因素納入logistic回歸方程。見(jiàn)表3。

表3 藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)高危因素logistic回歸分析結(jié)果

從表3中分析得知，孕次、孕囊直徑、流產(chǎn)次數(shù)和子宮位置為藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)的高危影響因素。盡管“子宮位置”納入方程的P＞0.05，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得知，如將“子宮位置”這一因素移出方程會(huì)發(fā)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以應(yīng)保留。結(jié)果顯示子宮位置為前傾前屈、后傾后屈位時(shí)需要手術(shù)干預(yù)的可能性高于子宮水平位。

3 討論

米非司酮配伍米索前列醇抗早孕的臨床效果已得到世界公認(rèn)，2003年WHO的調(diào)查結(jié)果表明藥物流產(chǎn)的有效率為93.5% ～95.0%［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道的完全流產(chǎn)率在90%以上，失敗率約為6% ～10%［4，5］。藥物流產(chǎn)的臨床效果勿庸質(zhì)疑，使婦女愿意選擇藥物流產(chǎn)終止早孕。美國(guó)的一項(xiàng)凋查表明，有45.1%認(rèn)為藥物流產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是非侵入性的，類(lèi)似月經(jīng)來(lái)潮或自然流產(chǎn)，痛感和恐懼感少，而且簡(jiǎn)單方便［6］。鄒燕等［7］用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)了藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)的可接受性，發(fā)現(xiàn)選擇藥物流產(chǎn)的主要原因是認(rèn)為藥物流產(chǎn)痛苦小。而與手術(shù)流產(chǎn)相比，藥物流產(chǎn)仍有部分婦女因?yàn)椴蝗鳟a(chǎn)引起長(zhǎng)時(shí)間的陰道流血，甚至大出血、失血性休克，并缺乏相應(yīng)有效的藥物治療方法，最終仍需手術(shù)干預(yù)治療，以及藥物流產(chǎn)失敗后仍然不可避免手術(shù)流產(chǎn)。如彭剛等［8］報(bào)道藥物流產(chǎn)不全(包括不全流產(chǎn)及失敗)率甚至高達(dá)40.3%，所有的藥物流產(chǎn)不全均采取了手術(shù)干預(yù)。國(guó)內(nèi)香港有調(diào)查顯示，藥物流產(chǎn)的可接受率隨著藥物流產(chǎn)的失敗及流產(chǎn)后持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的陰道流血而下降［9］。這一直是困擾醫(yī)患雙方的難題，嚴(yán)重影響了婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的選擇和滿(mǎn)意度。因此，找出影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)因素，有利于臨床制定新策略，降低藥物流產(chǎn)手術(shù)干預(yù)率，提高婦女對(duì)藥物流產(chǎn)的滿(mǎn)意度。

本文資料單因素分析發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的可能性隨孕次、流產(chǎn)次數(shù)增加而增高，尤其當(dāng)孕次或流產(chǎn)次數(shù)≥3時(shí)，OR值遠(yuǎn)高于初次妊娠者;多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕次≥3的孕婦需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)是孕次≤2者的2.317倍。推測(cè)多次生育及流產(chǎn)使子宮內(nèi)膜不同程度受損，再次妊娠后，妊娠組織易與宮壁粘連，影響蛻膜自宮壁剝離，流產(chǎn)次數(shù)越多，造成子宮內(nèi)膜損傷的機(jī)會(huì)就越多，導(dǎo)致妊娠組織粘連的可能性就越大。由此提示對(duì)于有人工流產(chǎn)史尤其是流產(chǎn)次數(shù)多者，應(yīng)在藥物流產(chǎn)前與孕婦做好溝通工作，告知有發(fā)生不全流產(chǎn)和失敗需清宮或吸宮手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，藥物流產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)特別注意陰道流血情況，在臨床決策是否手術(shù)干預(yù)時(shí)，可采取相對(duì)積極的態(tài)度。

孕囊大小與藥物流產(chǎn)成功率之間的關(guān)系一直是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本文資料顯示隨孕囊直徑的增大，藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其當(dāng)孕囊直徑＞25mm時(shí)手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較高。多因素分析也發(fā)現(xiàn)孕囊直徑與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，說(shuō)明孕囊大小是影響手術(shù)干預(yù)的一個(gè)重要因素。由于不同個(gè)體之間的月經(jīng)周期與排卵時(shí)間存在較大差異，相對(duì)于停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，孕囊大小與藥物流產(chǎn)效果的關(guān)系更為密切。孕囊越大蛻膜越多，妊娠物孕激素受體越多，米非司酮拮抗孕激素的作用相對(duì)減弱，在孕囊完整排出后，越易發(fā)生不同程度的蛻膜殘留，陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)而需要手術(shù)干預(yù)。因此，藥物流產(chǎn)前B超檢查十分必要，有助于更好地評(píng)估藥物流產(chǎn)的效果，當(dāng)B超提示孕囊直徑＞25mm時(shí)，藥物流產(chǎn)后易出現(xiàn)異常出血，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。

服用流產(chǎn)藥物后能否完全流產(chǎn)，除了藥物本身作用外，還與影響變性壞死的妊娠組織能否順利排出的子宮位置有關(guān)。既往有研究顯示，藥物流產(chǎn)失敗率后位子宮者高于前位和水平位子宮者2.2倍［8］。本資料單因素分析顯示藥物流產(chǎn)結(jié)局與子宮位置有明顯關(guān)系，子宮后傾后屈位和前傾前屈位者的手術(shù)干預(yù)明顯高于水平位者。雖然在進(jìn)行多因素分析時(shí)P＞0.05，但由子宮位置的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.494可知，子宮位置為前傾前屈、后傾后屈位時(shí)需手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)性明顯高于子宮水平位，所以子宮位置仍是較重要的影響因素。由于屈位子宮的宮腔與子宮頸之間形成一定的角度，當(dāng)子宮節(jié)律性收縮時(shí)胚胎不易順利通過(guò)宮腔與宮頸形成的角度而在重力的作用下排出體外，造成屈位子宮者藥物流產(chǎn)失敗率明顯高于子宮水平位者。對(duì)子宮位置屈曲明顯者，可否行手法糾正后再行藥物流產(chǎn)，流產(chǎn)效果如何有待進(jìn)一步研究。

經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)有無(wú)分娩史、有無(wú)剖宮產(chǎn)史與藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)率無(wú)顯著相關(guān)性，同時(shí)提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮不是藥物流產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)的高危影響因素。

通過(guò)本資料分析，得出以下結(jié)論:早孕婦女合并屈位子宮(包括前傾前屈、后傾后屈位子宮)、孕囊直徑＞25mm、孕次或流產(chǎn)次數(shù)≥3次者，在藥物流產(chǎn)過(guò)程中需要手術(shù)干預(yù)可能性較大。因此在臨床工作中，使用藥物流產(chǎn)時(shí)除嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證外，在指導(dǎo)孕婦選擇流產(chǎn)方式時(shí)，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)因素評(píng)估，并告知孕婦藥物流產(chǎn)的利弊、注意事項(xiàng)，讓其充分知情同意后行藥物流產(chǎn)，同時(shí)加強(qiáng)藥物流產(chǎn)時(shí)的觀察和流產(chǎn)后的隨訪(fǎng)，必要時(shí)行手術(shù)干預(yù)，以提高藥物流產(chǎn)的安全性和對(duì)象的滿(mǎn)意度，最大限度保證育齡婦女生殖健康。

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