CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺對肺周圍性病變的診斷價值

顏碧英

（湖南婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

肺周圍性病變由于其病變位置特殊，致使常用的纖維支氣管鏡、影像學(xué)或細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查等檢查結(jié)果不理想。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（transthoracic needie biopsy，TNB）[1]是在影像學(xué)引導(dǎo)下，運(yùn)用針刺吸引或活檢槍對肺周圍性病灶或彌漫性病灶取活組織標(biāo)本行病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查的方法。它可以確診常規(guī)檢查方法不能確診的肺周圍疾病，并可以進(jìn)行病理學(xué)診斷，在指導(dǎo)疾病的治療及預(yù)后估計(jì)方面也具有重要意義。本文對我科2006至2010年在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢156例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年12月共156例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的肺部周圍性病變病例，其中男93例，女63例，年齡23～79（平均56.3）歲?；颊咝g(shù)前經(jīng)過CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶，但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和行電子支氣管鏡檢查等檢查方法未明確病變性質(zhì)。主要癥狀以咳嗽，咳痰為首發(fā)癥狀，其他伴隨癥狀包括氣短、胸痛、發(fā)熱、咯血、消瘦、肢體麻木、頭暈等。部分患者合并有高血壓病、陳舊性肺結(jié)核、慢性支氣管炎、糖尿病等。

1.2 穿刺方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬說明穿刺活檢的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的配合，訓(xùn)練患者屏氣，并簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查乙型肝炎五項(xiàng)、丙型肝炎、艾滋病抗體、梅毒抗體、出凝血功能檢測、肝腎功能、血常規(guī)及心電圖等以確定適應(yīng)證及禁忌證。備好消毒器械及1%福爾馬林固定液，并根據(jù)近期的CT檢查確定穿刺部位?？人园Y狀明顯者于檢查前30 min口服磷酸可待因片30 mg。②根據(jù)病變部位，以方便取材及減少并發(fā)癥為原則，選擇穿刺方法及臥位，先行CT掃描，確定最佳穿刺平面、最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度等，制定穿刺方案。常規(guī)消毒后局部麻醉，按方案中確定的穿刺位置、深度及角度進(jìn)針，達(dá)胸膜后囑患者屏氣，快速進(jìn)針達(dá)病變部位，以3mm層厚薄層CT掃描，核實(shí)針尖位置準(zhǔn)確無誤后，然后放槍、切取活檢組織，根據(jù)取材結(jié)果可以重復(fù)2～3次，以達(dá)到確保取材質(zhì)量?；顧z標(biāo)本以1%福爾馬林固定后行組織學(xué)檢查并細(xì)胞學(xué)涂片。術(shù)后立即行CT平掃檢查，了解有無并發(fā)癥發(fā)生，囑患者臥床休息6h，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓，并進(jìn)行胸部X線復(fù)查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

惡性腫瘤穿刺陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)證實(shí)；②臨床證實(shí)；③有其他部位同樣病理類型的惡性腫瘤史。良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)證實(shí)；②臨床診斷性治療效果好且病灶出現(xiàn)消失或縮小。確定診斷標(biāo)準(zhǔn)為活檢組織學(xué)、手術(shù)病理組織學(xué)以及臨床治療和隨訪證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率156例均獲取足夠合格的組織標(biāo)本，穿刺成功率100%，其中一次穿刺成功139例占89.1%，二次穿刺成功17例占10.9%。病變范圍大及距胸壁距離近者一次穿刺成功率較高。

2.2 診斷結(jié)果及分析

所選病例最后確診結(jié)果，惡性病病變116例，包括原發(fā)性肺癌103例，轉(zhuǎn)移性肺癌13例（骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移5例，惡性胸腺瘤肺轉(zhuǎn)移3例，縱隔絨毛膜上皮癌肺轉(zhuǎn)移3例，鼻咽癌肺轉(zhuǎn)移2例），良性病變40例，包括肺結(jié)核17例，肺炎或炎性假瘤18例，其他良性病變5例（分別為肺異物肉芽腫、隱球菌性肺炎、機(jī)化性肺血腫、組織胞漿菌病、肺塵埃沉著?。?。診斷結(jié)果提示肺周圍病變的主要病因是惡性腫瘤和感染；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺周圍性病變總的陽性率為87.9%，陰性率為12.1%；惡性病變組的敏感度，特異度，陽性預(yù)測值均高于良性組；在診斷良性病灶組中，肺炎的敏感度較肺結(jié)核高，而肺結(jié)核的特異度和陽性預(yù)測值均高于肺炎，見表1、表2。

2.3 并發(fā)癥

穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率14.74%，其中氣胸14例，肺壓縮面積均＜20%，未經(jīng)特殊處理，休息后緩解。肺出血3例，其他6例，未發(fā)生空氣栓塞、大出血等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。

表1 穿刺活檢對肺部外周性病變良惡性診斷價值的評估

表2 穿刺活檢對肺部外周性病變主要良性病變診斷價值的評估

3 討 論

肺周圍性病變的影像學(xué)征象不具有特異性，造成病變的良惡性鑒別較難，往往需要肺組織病理學(xué)檢查才能夠確診。應(yīng)用痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查、胸腔鏡、開胸檢查患等均不能取得滿意效果[3-5]；隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT增強(qiáng)掃描雖能提高疾病的發(fā)現(xiàn)率，但是在良惡性的鑒別診斷上也不令人滿意[6,7]。而經(jīng)皮肺活檢創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者易接受，能夠及時、準(zhǔn)確的提供組織學(xué)依據(jù)，在周圍性病變性質(zhì)的鑒別診斷中具有很好的診斷價值。

在疾病的良惡性鑒別診斷方面，對本組資料分析發(fā)現(xiàn)穿刺活檢對良惡性病變的敏感度、特異度均很高，提示該方法對鑒別良惡性病灶的意義比較大，特別是在惡性病變的鑒別診斷上具有更好的診斷價值；但同時也發(fā)現(xiàn)惡性病灶的陰性預(yù)測值偏低，因而對臨床表現(xiàn)高度疑似惡性而穿刺結(jié)果顯示陰性的病例仍有再行穿刺或通過其他方式檢查確診的必要；在良良性疾病的確診方面，分析本組資料發(fā)現(xiàn)，肺炎的敏感度明顯比肺結(jié)核高，分析認(rèn)為這種結(jié)果可能與肺結(jié)核病理的非特異性改變而難以診斷有關(guān)；而因?yàn)槠渌∽円部梢詫?dǎo)致“炎癥”樣的改變，致使肺炎的陽性預(yù)測值比較低，存在著一定的假陽性，在臨床上應(yīng)用抗生素等治療這類病例治療效果不好，提示在治療中應(yīng)高度重視其他病變的存在的可能性。

由此，分析上述資料發(fā)現(xiàn)本方法在診斷肺周圍性病變的價值如下：①在肺周圍性病變的診斷方法中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢組織學(xué)檢查在肺周圍性病變良惡性的鑒別診斷方面，具有較大優(yōu)勢。②在良性疾病的定性中也具有較大優(yōu)勢。③對罕見疾病的確診也有較大的應(yīng)價值。

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