亞低溫療法護(hù)理在CT定向鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血中的應(yīng)用研究

柴雪枚

（湖南省華容縣中醫(yī)院，湖南 華容 414200）

高血壓腦出血是臨床上常見病，有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高等三大特點(diǎn)，雖然多數(shù)患者得到有效的治療及護(hù)理，但容易遺留偏癱、失語等嚴(yán)重后遺癥。臨床治療以往多采用內(nèi)科保守治療或開顱清除血腫及止血，但由于出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，部位深，開顱手術(shù)止血困難，所以華容縣中醫(yī)院采用CT定向鉆孔引流術(shù)聯(lián)合亞低溫療法護(hù)理治療高血壓腦出血，取得了較好療效，而術(shù)后良好的護(hù)理對(duì)手術(shù)后病情的恢復(fù)有很重要的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例62例，均來自于華容縣中醫(yī)院外科2006年10月至2010年10月住院患者，其中男40例，女22例；年齡38～82歲，平均61.7歲；既往均有高血壓病史；頭部CT證實(shí)基底節(jié)出血38例，丘腦出血12例，腦葉出血9例，原發(fā)腦室出血3例；出血量30～130mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3h～3d；血壓170～210/100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa）。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組及亞低溫療法護(hù)理組各31例，兩組性別、年齡、病情統(tǒng)計(jì)無明顯的差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

頭顱CT檢查確定出血的部位及血腫量，根據(jù)體表投影，同時(shí)避開重要的功能區(qū)確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪洞巾，局麻下手術(shù)刀切開頭皮全層至顱骨，手槍電鉆（選擇直徑4～5mm麻花鉆頭）鉆透顱骨，細(xì)克氏針戳開硬膜，用3.5mm帶導(dǎo)絲硅膠管做血腫穿刺，以CT測(cè)量血腫深度、計(jì)算顱骨厚度再根據(jù)硅管上的刻度決定插管深度，置管成功后用10mL注射器抽吸3～5mL血凝塊后接引流袋，縫合頭皮以固定引流管，手術(shù)即告完成。術(shù)后復(fù)查CT，證實(shí)于血腫腔內(nèi)無誤，當(dāng)引流到一定程度，引流管不再引流時(shí)，可血腫殘腔內(nèi)注射生理鹽水3～5mL加尿激酶20000～30000U，以助引流，直到滿意為止，最長可達(dá)7d。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

本次研究數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 亞低溫療法護(hù)理組

2.1.1 一般護(hù)理

將患者置于空氣流通、安靜的病房，減少陪護(hù)人員，絕對(duì)臥床休息。臥床體位采取去枕平臥位或頭偏向健側(cè)，床頭抬高15°～30°，以利于血腫的引流及靜脈回流，減輕腦水腫。意識(shí)障礙患者注意保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑氧氣吸入，躁動(dòng)不安者應(yīng)積極查找原因，適當(dāng)保護(hù)性約束，以防止患者扯拉引流管及加重病情?；杳曰颊叨〞r(shí)翻身拍背，促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)；痰多者及時(shí)吸痰，必要時(shí)可行氣管切開術(shù)，加強(qiáng)氣管切開的護(hù)理。室內(nèi)每日用紫外線照射30min，地面、床欄及床頭柜每日用消毒劑消毒。

2.1.2 病情觀察

①術(shù)后密切觀察患者生命體征，必要時(shí)送入ICU專人護(hù)理。24h心電監(jiān)護(hù)，每30～60min測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，血壓一般控制在140～160/80～100 mmHg，血壓過低易引起腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫；過高則容易引發(fā)再出血。②注意觀察體溫變化，腦出血患者多為中樞性高熱，藥物降溫效果差，常采用物理降溫，且查找發(fā)熱原因，警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。③密切觀察意識(shí)及瞳孔變化，每1～2h記錄1次，觀察瞳孔的形狀、大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射等對(duì)判斷顱內(nèi)壓和腦水腫很重要，及時(shí)發(fā)現(xiàn)提示腦疝的先期表現(xiàn)，尤其在注射尿激酶48h內(nèi)。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

①肺部感染：由于患者昏迷，清除呼吸道分泌物功能下降，誤吸或人工氣道建立，自然防御屏障被破壞引起各種病菌感染，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征，做出相應(yīng)措施，如吸痰、氣管切開、霧化化痰、加強(qiáng)口腔護(hù)理及痰培養(yǎng)應(yīng)用相應(yīng)抗生素等。②高血糖：有些患者有糖尿病史，或由于應(yīng)激性的血糖升高，應(yīng)采取降糖措施，調(diào)節(jié)靜脈補(bǔ)液糧鹽比例，鼻飼患者減少糖的攝入。③血鈉異常：多由于中樞性代謝紊亂或救治不當(dāng)引起，一旦患者出現(xiàn)血鈉異常，尤其是高血鈉，應(yīng)跟蹤抽血檢查血鈉，并調(diào)整鈉鹽攝入，注意患者意識(shí)變化，以降低患者病死率。④上消化道出血：多為應(yīng)激性潰瘍引起，多表現(xiàn)為胃管內(nèi)有鮮紅或咖啡色胃內(nèi)容物，或出現(xiàn)嘔血、黑便等，嚴(yán)重都可危及生命。可應(yīng)用洛賽克、甲氰咪胍等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。留置胃管者，插管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，尤其是有意識(shí)障礙的患者，避免引起插管時(shí)反射性腦血管擴(kuò)張。⑤再出血：主要由情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、血壓過高、用力排便，有血液病、慢性肝病、長期服用阿司匹林等原因引起，應(yīng)給予患者良好的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，控制血壓，注意觀察患者凝血狀態(tài)，批導(dǎo)排便及日常家屬護(hù)理，采用止血藥物及保肝等綜合處理措施，若已出現(xiàn)再出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師同時(shí)給予及時(shí)處理。

2.1.4 引流管護(hù)理

保持引流管通暢、清潔以減少污染，避免引流管脫落；每天更換引流袋，更換時(shí)注意夾管，以免引流液逆流增加感染機(jī)率；單純血腫腔引流時(shí)，引流袋放在床頭低位引流，若血腫破入腦室，有多量腦脊液經(jīng)血腫腔內(nèi)穿刺針引流出，為防止顱內(nèi)壓過低，一般將引流袋抬高15～20cm；觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄。如有新鮮血液流出，提示有再出血的可能，通知醫(yī)師，復(fù)查CT，對(duì)癥治療；術(shù)后注入尿激酶時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，注藥前要夾管，開放后先抽吸空氣再注藥，以免引起顱內(nèi)積氣；術(shù)后48～72h經(jīng)復(fù)查CT，顱內(nèi)血腫完全引流出來或大部分引流出來可考慮拔管，拔管前做閉管試驗(yàn)，拔管時(shí)患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)；運(yùn)送患者做檢查時(shí)夾管，以防引流液反流引起顱內(nèi)感染。

2.1.5 亞低溫療法護(hù)理

在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上實(shí)施亞低溫療法護(hù)理措施，患者在術(shù)后3h內(nèi)開始亞低溫治療，采用冰帽或降溫毯進(jìn)行降溫，同時(shí)給予冬眠劑肌內(nèi)注射。控制降溫速度為0.5～1℃/h，3～5h內(nèi)將體溫降至32～35℃，亞低溫治療時(shí)間一般持續(xù)3～5d，亞低溫治療期間監(jiān)測(cè)患者的生命體征，定期檢查血?dú)夥治觥⒛I功能、電解質(zhì)及血糖。當(dāng)患者病情平穩(wěn)后逐漸復(fù)溫，采用自然復(fù)溫法。先撤冰袋，冬眠劑逐漸減量，最后停藥；調(diào)節(jié)室溫25～26℃，復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，每4h體溫升高1℃；避免體溫大幅波動(dòng)導(dǎo)致復(fù)溫性休克及血壓再增高再出血，呼吸功能不良者慎用杜冷丁，備呼吸機(jī)；若有寒顫，肌內(nèi)注射或靜脈滴注安定或硫酸鎂；一旦發(fā)生復(fù)溫休克，立即予多巴胺靜脈滴注，增加外周血管阻力。

2.2 常規(guī)護(hù)理組

采用常規(guī)治療及護(hù)理，降溫采用物理和藥物降溫等方法將患者肛溫控制在36.5～38.5℃。

3 結(jié) 果

兩組患者恢復(fù)情況比較，常規(guī)護(hù)理組恢復(fù)良好3例，中殘8例，重殘8例，死亡12例；亞低溫療法護(hù)理組恢復(fù)良好7例，中殘12例，重殘5例，死亡7例，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

4 討 論

高血壓腦出血行外科手術(shù)治療主要目的是清除血腫，搶救生命，其次是盡可能減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率、致死率[1]。在血腫抽吸過程中，首次抽吸量不宜超過血腫的60%，這是由于腦出血患者出血多在30min內(nèi)自止，血腫形成后局部壓迫作用是腦出血自止的重要機(jī)制，剩余的血腫部分可起到止血作用[2]。本研究中，亞低溫療法護(hù)理組更注重體溫的護(hù)理，亞低溫療法讓腦細(xì)胞處于“半冬眠或冬眠狀態(tài)”，腦代謝降低，耗氧量降低，改善腦血流，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；減少腦組織乳酸蓄積，可減輕腦組織酸中毒程度；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；此外可減輕彌漫性軸索損傷和減少氧自由基產(chǎn)生等作用，從而減少患者因高熱出現(xiàn)的病情反復(fù)[3,4]；本研究中，常規(guī)護(hù)理組和亞低溫療法護(hù)理組患者恢復(fù)情況對(duì)比顯示，常規(guī)護(hù)理組恢復(fù)良好3例，中殘8例，重殘8例，死亡12例；亞低溫療法護(hù)理組恢復(fù)良好7例，中殘12例，重殘5例，死亡7例，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較 例（%）

由此可見，亞低溫療法護(hù)理在高血壓腦出血的治療中具有多方面的積極作用，降低患者致殘率和病死率，明顯改善患者生活質(zhì)量，符合高血壓腦出血的主要宗旨，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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