微創(chuàng)術式治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察

黃 明

（四川省平昌縣中醫(yī)院外一科，四川 巴中 636400）

膽囊結石合并膽總管結石在膽道疾患中占較高的比例，部分起病較急驟，病情多較嚴重，有的甚至能危及生命，早期、準確的診斷和治療對其預后十分重要。近年來，隨著設備和技術不斷更新進步，腹腔鏡（Laparoscopy）微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，已經有較廣泛應用。本研究中，筆者對微創(chuàng)術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床情況進行分析，并與對照組相比，以選擇最佳術式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月至2011年2月間于平昌縣中醫(yī)院普外科及肝膽外科住院治療的膽囊結石并膽總管結石病例40例，其中男性17例，女性23例，年齡26～71歲，平均（43.8±6.2）歲。所有患者術前均行影像學檢查明確病變部位及數(shù)量，術后均經手術證實。

1.2 方法

根據(jù)隨機原則將其分為觀察組和對照組，兩組患者在性別及年齡構成、膽囊及膽總管結石數(shù)量、最大膽總管結石直徑、膽總管最大直徑及總膽紅素水平間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。觀察組患者行腹腔鏡膽總管切開，纖維膽管鏡取石加T形管引流術+腹腔鏡膽囊切除術（LC）。對照組患者采用開腹行膽總管探查取石+T管引流術。

1.3 觀察指標

主要觀察兩組患者手術的成功率、膽管結石殘留情況、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后肛門排氣時間及住院總天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）形式表示，統(tǒng)計學方法選擇t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果的比較

觀察組手術成功19例（95%），僅1例患者因結石巨大無法取出而行開腹手術，膽道結石殘余1例（5%），術后并發(fā)癥1例（5%），表現(xiàn)為十二指腸小穿孔。對照組手術成功18例（90%），術后膽道結石殘余3例（15%），1例（5%）患者出現(xiàn)術中出血。兩組相比，手術成功率、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率、膽道結石殘留率均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院總天數(shù)的比較

與對照組相比，觀察組患者平均手術時間縮短，術中出血量降低，術后肛門排氣時間提前，住院總天數(shù)減少，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 觀察組和對照組術中及術后情況的比較

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石[1]是一種常見病，多發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性。臨床上多表現(xiàn)為右側中上腹疼痛，伴有或不伴有發(fā)熱，根據(jù)膽管梗阻的情況會有不同程度黃疸，部分患者會繼發(fā)膽源性胰腺炎，嚴重的患者可以有神經精神功能障礙，甚至發(fā)生休克。目前，臨床上膽囊結石合并膽管結石常見的影像學檢查方法有超聲、X線平片、計算機體層成像（CT）、磁共振（MRI）及膽道造影等。其中超聲學檢查對人體無創(chuàng)傷、價格便宜、操作方便、可重復性強，不但可以顯示病變內部及周邊回聲特點，而且還可以探測到病變的血液供應及血流動力學特點，是其首選的檢查方法。另外，逆行胰膽管造影（ERCP）及磁共振胰膽管造影（MRCP）能清晰顯示膽道系統(tǒng)，顯示膽道梗阻的部位和程度[2]。

膽囊結石合并膽管結石常見的手術方式：①開腹手術切除膽囊，膽管切開取石，術中置T形管引流。該術式是一傳統(tǒng)手術方式，手術成功率高，適用范圍廣，但它對患者創(chuàng)傷大，對心臟、肝臟、腎臟功能要求高，手術并發(fā)癥多，常見的有膽道漏及十二指腸漏、腹膜炎、手術切口感染、術后粘連性腸梗阻等。②內鏡下乳頭括約肌切開+腹腔鏡膽囊切除術。該術式創(chuàng)傷小，不需切開膽總管，患者術后恢復較快，術后極少造成膽道狹窄，但是它手術適應范圍小，需分次進行，對操作者要求高，手術影響Oddi擴約肌功能，導致十二指腸返流，部分患者會有結石殘留，還可能造成術后膽管及胰腺炎癥[3]。③腹腔鏡膽總管切開、纖維膽管鏡取石、T形管引流+腹腔鏡膽囊切除術。它手術時間縮短，可以一次性解決膽囊及膽管結石的問題，不影響Oddi擴約肌功能，術中出血量少，術后胃腸道功能恢復快，住院時間縮短。但它對操作者要求更高，也會發(fā)生一定比例的結石殘留和手術并發(fā)癥[4]。本研究中，觀察組和對照組相比，手術成功率、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率、膽道結石殘留率均無顯著性差異（P＞0.05），但是觀察組患者平均手術時間縮短，術中出血量降低，術后肛門排氣時間提前，住院總天數(shù)減少，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開、纖維膽管鏡取石、T形管引流+腹腔鏡膽囊切除術不但療效顯著，而且手術創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快、住院時間短，是膽囊結石合并膽總管結石的最佳手術方式。

[1]何德輝.腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術住院情況分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(1):21.

[2]李兵,龔昭,肖新波,等.內鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石52例體會[J].腹部外科,2006,19(5):295.

[3]陳學敏,孫冬林,薛衛(wèi).纖維膽道鏡輔助下膽總管探查一期縫合56例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2007,16(7):710.

[4]沈燁,高軍業(yè),黃彬,等.LCBDE與ERCP+EST結合LC治療膽總管結石[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(2):170.