陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)的臨床對照研究

席秀榮

（河南省直第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)，其傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)腹手術(shù)。近年來，由于微創(chuàng)理念的提倡，使陰式子宮切除術(shù)日益受重視。為比較陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的剖腹子宮切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將河南省直第三人民醫(yī)院2008年4月至2010年10月年進(jìn)行的陰式子宮切除術(shù)與剖腹子宮切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行分析比較，以探討此種手術(shù)方法的臨床價(jià)值。

表1 兩種術(shù)式的術(shù)中和術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩種術(shù)式的術(shù)中和術(shù)后情況比較（±s）

注：與腹式組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 恢復(fù)排氣時(shí)間（h） 下床活動時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后切口感染（例，%）腹式組 86 105±15 130±25 27±7 29±5 6.3±1.2 6（7.0）陰式組 66 85±12* 92±15* 18±6* 21±3* 5.1±1.1* 4（6.7）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2010年10月，河南省直第三人民醫(yī)院行子宮切除手術(shù)152例，年齡36～61歲，平均47歲，體質(zhì)量46～79kg，其中行陰式子宮切除術(shù)（陰式組）66例，經(jīng)腹子宮切除術(shù)（腹式組）86例。兩組患者病種包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜異位癥等，均有經(jīng)陰道分娩史，子宮大?。?2孕周，且術(shù)前均行宮頸黏液及細(xì)胞學(xué)檢查、白帶常規(guī)檢查、宮腔分段診刮、盆腔B超以排除惡性腫瘤、盆腔嚴(yán)重粘連、闊韌帶肌瘤及生殖道炎癥；兩組患者均無腹部手術(shù)史，無高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、哮喘和出血性疾病。兩組患者在年齡、體重，疾病種類、子宮大小各方面無統(tǒng)計(jì)差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法

①陰式全子宮切除術(shù)：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱，行陰道雙合診檢查，再次確定子宮活動度、大小、位置和形狀以及后穹窿寬度、深度和游離度；牽引宮頸，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，輕輕上下移動找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下0.5cm處切開陰道黏膜達(dá)宮頸表面筋膜，組織剪尖端緊貼宮頸剪開子宮直腸窩腹膜，并左右延長切口3～4cm，牽引宮頸，在膀胱宮頸附著最低點(diǎn)下0.2cm處用電刀切開宮頸陰道交界處黏膜，在雙側(cè)子宮骶韌帶和主韌帶位置鉗夾、切斷，縫扎雙側(cè)骶韌帶和主韌帶斷端，貼近宮頸處理雙側(cè)子宮血管束；沿子宮后壁伸入闊韌帶拉鉤，由宮底滑至宮角，向下牽引在鉗間處理圓韌帶，輸卵管、卵巢固有韌帶；若子宮較大難以取出時(shí)，需應(yīng)用對半切開去核術(shù)、粉碎術(shù)及肌瘤剔出式等減小子宮體積的技術(shù)；術(shù)中將附件斷端、骶韌帶斷端前后腹膜縫合于陰道頂端；術(shù)畢陰道填塞碘仿紗條（24h后取出），留置尿管24～48h。②剖腹全子宮切除術(shù)：采用傳統(tǒng)的剖腹子宮切除術(shù)，縫合后腹膜。兩組患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵行硬膜外鎮(zhèn)痛50h。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后切口感染情況進(jìn)行比較，術(shù)后隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)均順利完成，陰式組無中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，未發(fā)生膀胱或直腸損傷。兩組術(shù)后切口感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），陰式組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均少于腹式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪3個月，兩組均無下腹墜痛，性生活滿意；陰檢及盆腔槍查，陰式組陰道殘端愈合好，無息肉，盆腔無炎性包塊及血腫。

3 討 論

子宮切除是婦科的基本手術(shù)，經(jīng)腹子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)操作較統(tǒng)一規(guī)范，器械要求不高，腹壁切口大，手術(shù)視野暴露清楚，能完成各種婦科手術(shù)。其適應(yīng)證廣泛，不受子宮大小、盆腔粘連、腫瘤性質(zhì)的限制，手術(shù)切口足夠，可很好地進(jìn)行腹腔探查。因其創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長，出血較多，恢復(fù)慢，體表有較大瘢痕，使目前越來越多的患者不愿接受此類術(shù)式[1]。但對一些子宮較大、惡性腫瘤或盆腔重度粘連者仍是最好的手術(shù)方法。陰式子宮切除術(shù)已有180多年歷史，國外文獻(xiàn)報(bào)道陰式子宮切除術(shù)達(dá)到子宮切除術(shù)的80%～90%，尤其對有較嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)的患者是一種理想的術(shù)式[2]。以往，陰式子宮切除術(shù)僅用于子宮脫垂患者，目前已廣泛用于無生殖道脫垂又有子宮切除術(shù)指征的患者[3]。陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；因無需開腹及沖洗盆腔，不影響術(shù)后的腸功能恢復(fù)，患者進(jìn)食早，可減少補(bǔ)液量，也減少了術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的機(jī)會[4]；同時(shí)，腹部無切口，對患者術(shù)后活動影響較小，身體恢復(fù)快；而且腹部無手術(shù)瘢痕，無外觀改變，對患者的滿意度較高。本組結(jié)果表明陰式組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于腹式組（P＜0.05），體現(xiàn)了陰式子宮手術(shù)的優(yōu)越性。

但是，必須指出的是，陰式子宮切除由于術(shù)野狹小，部位深，暴露欠佳，如手術(shù)操作不當(dāng)易發(fā)生膀胱、直腸及輸尿管損傷，手術(shù)指征具有一定的局限[5]。在確定施行陰式手術(shù)前，要認(rèn)真對患者的子宮大小及活動度進(jìn)行評估，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥；要求術(shù)者要非常熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，具有熟練的手術(shù)操作技巧。本組選擇的病例均為子宮大?。?2周，子宮活動度好，盆腔無嚴(yán)重粘連的良性疾病，對惡性腫瘤或子宮較大、盆腔重度粘連者而估計(jì)手術(shù)難度大的患者，仍宜選擇經(jīng)腹子宮切除，不適用陰式子宮切除術(shù)。施行陰式子宮切除術(shù)，應(yīng)正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，注意避免損傷膀胱及直腸；輕柔操作，結(jié)扎牢靠，預(yù)防出血；術(shù)后要保持大便通暢，避免腹壓驟變引起血管和殘端滑脫。

綜上所述，陰式子宮切除較傳統(tǒng)的經(jīng)腹式子宮切除具有確切的臨床優(yōu)勢，符合微創(chuàng)手術(shù)學(xué)的發(fā)展趨勢，值得臨床推廣。

[1]朱蘭,郎景和,劉珠鳳,等.三種途徑子宮切除術(shù)的臨床評估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(10):62.

[2]Kovac SR.Guidelines to determine the route of hysterectomy[J].Obstet Gynecol,1995,85(6):18-23.

[3]柳曉春,謝慶煌.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(2):64.

[4]伍鳳莉,羅立華.陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,7(21):439-440.

[5]夏恩蘭.子宮切除手術(shù)的選擇[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(10):716-717.