3種方法治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效分析

康新芬 魏海霞

（河南省社旗縣人民醫(yī)院，河南 社旗 473300）

在我國(guó)，產(chǎn)后大出血在產(chǎn)婦死亡原因中居首位，其中引起產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因?yàn)樽訉m收縮乏力[1]。剖宮產(chǎn)作為母嬰緊急狀況下終止妊娠的急救措施，近年來(lái)有逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力的治療也愈來(lái)愈引起重視。近年來(lái)社旗縣人民醫(yī)院根據(jù)術(shù)中情況區(qū)別對(duì)待，采取靜脈滴注縮宮素同時(shí)聯(lián)合宮腔填塞紗布、子宮背帶式縫合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

社旗縣人民醫(yī)院自2008年1月至2010年1月共有住院分娩產(chǎn)婦6354例，其中剖宮產(chǎn)2478例，占39%，選擇40例術(shù)中子宮收縮乏力患者作為研究對(duì)象，分別采用宮腔填塞紗布法、子宮背帶式縫合法治療，隨機(jī)抽出2008年前20例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力出血應(yīng)用縮宮素聯(lián)合盆腔血管結(jié)扎法治療病例，3種方法在年齡、孕周、產(chǎn)式上無(wú)明顯差異。所有患者術(shù)前均排除嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、無(wú)凝血功能障礙、無(wú)子宮及附件合并癥。均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)適應(yīng)證包括子癇前期、前置胎盤、多胎妊娠、胎位異常、產(chǎn)程異常、頭盆不稱等。3組患者均為胎兒娩出后即給予縮宮素30單位宮底注射，20單位加液體靜脈點(diǎn)滴，術(shù)中表現(xiàn)為胎盤娩出后5min內(nèi)出現(xiàn)大出血，出血量400～500mL即采取相應(yīng)措施。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)扎盆腔血管法

結(jié)扎順序依次為一側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、髂內(nèi)動(dòng)脈。娩子宮出腹腔，向?qū)?cè)牽拉子宮，于子宮切口稍下方子宮血管內(nèi)側(cè)2cm處，用1號(hào)華利康線垂直穿透子宮肌層，由子宮旁側(cè)動(dòng)靜脈叢最外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)向前穿過(guò)結(jié)扎，對(duì)側(cè)步驟相同。結(jié)扎后觀察5～10min，如子宮變硬出血減少為有效，如繼續(xù)出血再結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。觀察子宮變硬出血減少后關(guān)腹。

1.2.2 宮腔填塞紗布法

采用寬1.8cm，長(zhǎng)1.5～2m無(wú)菌紗布卷，0.9%氯化鈉浸潤(rùn)，分娩后子宮出腹腔，操作者左手位于宮底，右手握紗布由左至右按順序由宮底至下段填塞，達(dá)子宮下段切緣處，卵圓鉗夾紗布另一端向下送至宮頸口，依次填塞子宮下段至子宮切緣處，縫合子宮下段切口，送子宮進(jìn)腹腔，壓迫子宮觀察陰道出血量，待出血減少時(shí)關(guān)腹，術(shù)畢消毒外陰更換無(wú)菌手套，自宮頸外口牽拉紗布一端至陰道內(nèi)，雙手自宮底向下壓迫按摩子宮擠出宮腔內(nèi)紗布間積血，腹帶加壓宮底，紗布于術(shù)后12～24h取出。

1.2.3 子宮背帶式縫合法

娩子宮腹腔，雙手?jǐn)D壓子宮觀察出血量多少，判斷縫合子宮后成功概率，如出血量少，可行背帶式縫合。在子宮右側(cè)中外1/3交界處切緣下方2～3cm處垂直進(jìn)針，穿過(guò)子宮全層，從切口上緣對(duì)應(yīng)部位出針，縱行縫合2～3針至宮底，將縫線拉向子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位，于宮底再次垂直褥式縫合1針（距離宮角3cm處）。出針后將縫線繞過(guò)宮底達(dá)后壁，同法縱行縫合子宮后壁2～3針，出針于子宮下段切口水平進(jìn)宮腔，水平出針至左側(cè)后壁。同法縫合左側(cè)半部，自后壁向前壁縫合，最后于左側(cè)下緣切口對(duì)應(yīng)部位穿出，緩慢漸進(jìn)性拉緊縫線的兩端后打結(jié)，使宮體縱向縮小，子宮切口間斷全層貫穿縫扎，觀察5～10min子宮變硬，外觀色澤紅潤(rùn)，陰道出血量減少后關(guān)腹。

1.2.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算出血量胎兒娩出后應(yīng)用無(wú)菌紗布及無(wú)菌彎盤收集，采用容積法和稱重法計(jì)算剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)出血量。

1.2.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

有效：術(shù)后2小時(shí)出血量＜100mL，子宮收縮良好，質(zhì)硬，宮底臍下二指左右，出血量減少或停止，生命體征平穩(wěn)。無(wú)效：術(shù)后2小時(shí)出血量＞100mL，子宮收縮不良或不收縮，宮底升高至臍部或臍上，出血不能控制，生命體征惡化。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量

手術(shù)時(shí)間從開(kāi)腹至關(guān)腹時(shí)間計(jì)算，出血量為娩出胎兒后至產(chǎn)后2小時(shí)總量。

結(jié)扎盆腔血管組平均手術(shù)時(shí)間78min，平均產(chǎn)后出血量（930±250）mL，宮腔填塞紗布組平均手術(shù)時(shí)間63min。平均出血量（750±150）mL，子宮背帶式縫合組平均手術(shù)時(shí)間62min，平均產(chǎn)后出血量（700±150）mL，結(jié)扎盆腔血管組和宮腔填塞紗布組，子宮背帶式縫合組相比較手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、術(shù)后感染率、切除子宮數(shù)有顯著差異高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宮腔填塞紗布組和子宮背帶式縫合組比較無(wú)明顯差異（P＞0.01）。

2.2 臨床療效

宮腔填塞紗布組填塞時(shí)間為3～5min，其中15例填塞后迅速止血，3例術(shù)后1小時(shí)左右出血停止，2例術(shù)后出血量超過(guò)150mL給予輸血治療，無(wú)1例發(fā)生切除子宮及產(chǎn)褥感染。子宮背帶式縫合組縫合時(shí)間4～7min，18例縫合后迅速止血，2例出血時(shí)間超過(guò)2小時(shí)出血量大于150mL而輸血治療，無(wú)1例發(fā)生再出血及產(chǎn)褥感染。結(jié)扎盆腔血管組8例結(jié)扎單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，11例結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，1例結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈無(wú)效后結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)因出血過(guò)多繼發(fā)DIC行子宮次切術(shù)，3例子癇前期繼發(fā)凝血功能障礙切除子宮，3例因出血過(guò)多體質(zhì)較差術(shù)后繼發(fā)感染（術(shù)后3d體溫38.5℃以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15.5×109/L）。3組產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后具體情況比較見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后情況比較

2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

患者術(shù)后體溫及血色素正常，子宮復(fù)舊正常，切口甲級(jí)愈合即可出院。產(chǎn)后42d復(fù)查B超無(wú)異常，隨訪3個(gè)月均未發(fā)生再出血，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間結(jié)扎血管組為10～12個(gè)月，宮腔填塞紗布組為6～8個(gè)月，子宮背帶式縫合組為6～9個(gè)月。

3 討 論

3.1 子宮收縮乏力原因

正常情況下胎兒娩出后10～15min，子宮底部平滑肌收縮使胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離娩出，胎盤后血竇開(kāi)放出血，如子宮肌纖維收縮強(qiáng)而有力，交織于肌纖維間血管被壓迫而止血[2]。當(dāng)某些原因如產(chǎn)婦精神因素、子宮肌過(guò)度拉長(zhǎng)、子宮間質(zhì)水腫等影響肌纖維縮復(fù)，使血竇開(kāi)放導(dǎo)致繼續(xù)出血，故在手術(shù)中正確判斷出血量繼而做出及時(shí)處理是防止出血增多病情惡化的關(guān)鍵。

3.2 幾種方法的比較

目前對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血止血方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)多種方法無(wú)效子宮出血不能控制繼發(fā)DIC時(shí)，果斷切除子宮挽救生命最關(guān)鍵的一步[3]。但子宮不只是生育器官還有一定的內(nèi)分泌功能，切除子宮不只是使盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，永久喪失生育能力，還可過(guò)早出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀，故對(duì)產(chǎn)后出血及時(shí)正確處理有避免切除子宮可能。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中傳統(tǒng)止血方法是應(yīng)用縮宮素同時(shí)結(jié)扎盆腔血管，無(wú)效時(shí)再行紗布填塞，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)后觀察時(shí)間較長(zhǎng)，往往失去最佳治療時(shí)機(jī)[4]。且操作復(fù)雜，結(jié)扎子宮動(dòng)脈后側(cè)支循環(huán)迅速建立不能有效止血，術(shù)中及術(shù)后出血量較多，切除子宮及產(chǎn)后感染率增加。宮腔填塞紗布法簡(jiǎn)單易行效果好但須操作熟練，取出紗布時(shí)牽拉子宮韌帶患者較痛苦，術(shù)后有繼發(fā)宮內(nèi)感染可能。社旗縣人民醫(yī)院對(duì)經(jīng)過(guò)試產(chǎn)（宮口開(kāi)大3cm以上）或未進(jìn)入產(chǎn)程但宮頸成熟度較好術(shù)中出血者用此方法，采用自制單獨(dú)包裝無(wú)菌紗布，經(jīng)無(wú)菌等滲鹽水充分浸潤(rùn)，避免了紗布粘連宮壁再出血，取出紗布前30min給予縮宮素20個(gè)單位靜脈滴注，口服雙氯芬酸鉀片50mg止疼。術(shù)中及術(shù)后3d給予強(qiáng)效抗生素應(yīng)用，術(shù)后3d復(fù)查血常規(guī)，無(wú)繼發(fā)感染者減少抗生素用量，無(wú)1例發(fā)生產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血。子宮背帶式縫合法止血機(jī)理為機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁弓狀血管有效擠壓血流明顯減少，刺激子宮收縮而止血，其簡(jiǎn)單易行經(jīng)濟(jì)有效，社旗縣人民醫(yī)院選擇性對(duì)多胎妊娠、巨大兒、子宮肌發(fā)育不良、子癇前期術(shù)中出血者選用此方法，取得了較好療效，無(wú)產(chǎn)褥感染及繼發(fā)晚期產(chǎn)后出血病例。

臨床實(shí)踐證明，縮宮素聯(lián)合宮腔填塞紗布法、子宮背帶式縫合法在治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療上有相同療效。宮腔填塞紗布法具有手術(shù)時(shí)間短，方便損傷小等特點(diǎn)，但填塞紗布時(shí)要注意不留腔隙，縫合子宮切口時(shí)掌握好深度防止?fàn)窟B紗布不易取出，術(shù)后注意掌握紗布取出時(shí)間及合理使用抗生素。子宮背帶式縫合法同樣操作簡(jiǎn)單易行，損傷小恢復(fù)快，產(chǎn)褥感染及繼發(fā)出血率低，但近年有報(bào)道術(shù)后可能出現(xiàn)子宮壓縮縫扎后血腫粘連，慢性炎癥等并發(fā)癥，故臨床上不能作為預(yù)防性措施使用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2]李夢(mèng)達(dá),劉映粦.婦產(chǎn)科新手術(shù)[M].北京:中國(guó)協(xié)和大學(xué)出版社,2000.

[3]蔣紅清,劉亞杰,劉海燕.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(11):689-692.

[4]楊歡.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范和處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):737-741.