抗生素在65例皮膚軟組織挫裂傷早期清創(chuàng)縫合中的療效分析

李海燕 石 磊

（1 如東縣兵房中心衛(wèi)生院外科，江蘇 南通 226422；2 如東縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226400）

作為一名基層醫(yī)師，筆者發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后的農(nóng)村，車(chē)傷、火器傷等比較嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷的發(fā)生率相對(duì)較低，而農(nóng)民在生活中以及干農(nóng)活時(shí)所發(fā)生的一些皮膚軟組織挫裂傷卻比較頻繁。皮膚軟組織挫裂傷也屬于開(kāi)放性損傷的一種，對(duì)其最有效的處理便是給予及時(shí)有效的清創(chuàng)縫合術(shù)。由于不放心，很多患者都在術(shù)后都主動(dòng)要求應(yīng)用抗生素，這一方面雖然可以防止后期感染的發(fā)生，另一方面也導(dǎo)致了細(xì)菌的普遍耐藥以及多重耐藥[1,2]。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)抗生素在皮膚軟組織挫裂傷早期清創(chuàng)縫合中預(yù)防性用藥的必要性，筆者選擇了如東縣兵房中心衛(wèi)生院門(mén)診收治的皮膚軟組織挫裂傷患者65例，征得患者同意后，隨即分為靜脈組（抗生素靜脈滴注）、口服組（抗生素口服）以及對(duì)照組（不使用抗生素），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為2009年8月至2010年8月在如東縣兵房中心衛(wèi)生院門(mén)診進(jìn)行清除縫合術(shù)的皮膚軟組織患者（肌腱、骨質(zhì)和大的神經(jīng)損傷者已被剔除），其中男性43例，女性22例。65例患者中，頭皮損傷27例，頭面部損傷21例，四肢損傷17例，胸腹部損傷10例、腰背部損傷12例。征得患者同意后，隨機(jī)分為3組：靜脈組（抗生素靜脈滴注，n=23）、口服組（抗生素口服，n=20）以及對(duì)照組（不使用抗生素，n=22）。3組患者在年齡、性別、受傷時(shí)間、傷口長(zhǎng)度、傷口深度，污染狀況等的組成情況上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 清創(chuàng)術(shù)

嚴(yán)格按照如下步驟進(jìn)行：①清潔皮膚：無(wú)菌紗布覆蓋傷口，以軟毛刷蘸肥皂水清潔傷口周?chē)?、3遍并用清水洗凈、無(wú)菌干紗布擦拭干凈（刷洗過(guò)程勿讓清水進(jìn)入傷口內(nèi)，距傷口范圍＞30cm）；②沖洗傷口：大量生理鹽水及3%雙氧水沖洗傷口內(nèi)部→棉球輕拭傷口內(nèi)部去除異物、 血塊→干紗布擦凈傷口周?chē)つw→1 %碘酒+70 %酒精（或0.1%洗必泰）消毒傷口周?chē)つw達(dá)創(chuàng)緣外20cm→術(shù)區(qū)鋪蓋無(wú)菌巾；③局部浸潤(rùn)麻醉；④清理傷口：沿傷口邊緣切除不整齊的皮膚創(chuàng)緣1～2mm→剪刀、手術(shù)刀等切除嚴(yán)重污染和失活的組織；⑤再次沖洗傷口：無(wú)菌生理鹽水及3%雙氧水再次沖洗傷口2遍，將組織碎屑、殘?jiān)鼜氐兹コ?；⑥重新鋪蓋無(wú)菌巾；⑦縫合修復(fù)：a.無(wú)皮膚缺損者以細(xì)絲線分層縫合；b.有少量皮膚缺損者則在縫合皮膚張力較大時(shí)在原切口一側(cè)或雙側(cè)做減張切口。

1.2.2 抗生素的運(yùn)用

靜脈組給予頭孢呋辛靜脈滴注，2g/d，口服組給予口服頭孢呋辛，2g/d，對(duì)照組則不使用抗生素。所有患者均于24h內(nèi)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500U并術(shù)后 24～48h內(nèi)進(jìn)行首次換藥，后2～-3d換藥一次（換藥過(guò)程嚴(yán)格按照無(wú)菌操作），直至拆線（頭面部和軀干傷口7d拆線，四肢傷口8～12d拆線）。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判傷口愈合狀況：愈合良好，換藥時(shí)敷料干燥易揭除，傷口周?chē)鸁o(wú)紅腫，新生的肉芽組織無(wú)損傷、滲血；愈合差，傷口揭除敷料較難揭除，傷口周?chē)t腫并有少許分泌物，新生肉芽組織見(jiàn)損傷、滲血[3]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 感染率

經(jīng)過(guò)治療，靜脈組有1例患者發(fā)生傷口感染，感染率4.35%；口服組有1例患者發(fā)生傷口感染，感染率5.00%；對(duì)照組有2例患者發(fā)生傷口感染，感染率9.00%。其余患者的傷口均愈合良好。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組的感染率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），抗生素的預(yù)防性用藥并無(wú)太大意義。

2.2 治療費(fèi)用

由表1可見(jiàn)，對(duì)照組患者的平均治療費(fèi)用明顯低于靜脈組（P＜0.05）和口服組（P＜0.05），為患者節(jié)省了費(fèi)用。

表1 兩組療效比較

3 討 論

3.1 目前在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，抗生素的濫用及為頻繁。抗生素雖然可以預(yù)防感染，但應(yīng)當(dāng)有指征、有效率的合理應(yīng)用。以清創(chuàng)術(shù)為例，創(chuàng)傷后存在細(xì)菌是普遍的，清創(chuàng)術(shù)雖不能使傷口完全無(wú)菌，但正常的機(jī)體中存在有大量的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等防御性細(xì)胞，這些細(xì)胞可以通過(guò)吞噬及吞噬后的細(xì)胞內(nèi)氧化性殺菌作用而對(duì)外來(lái)侵入的細(xì)菌進(jìn)行清除。由于抗生素的不合理使用及濫用，導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥、多重耐藥性的加劇已經(jīng)給臨床抗感染治療帶來(lái)了巨大的困難。越來(lái)越多的資料顯示，外傷性創(chuàng)傷雖然是污染傷口，但只要早期、規(guī)范、嚴(yán)格地按照無(wú)菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)地為患者進(jìn)行及時(shí)、有效、徹底的清創(chuàng)、換藥，可以不預(yù)防性應(yīng)用抗生素，徹底清創(chuàng)才是控制感染的關(guān)鍵[4]。

3.2 清創(chuàng)術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決于機(jī)體的全身狀態(tài)以及傷口內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒力狀況。一般感染發(fā)生前有4～8h的潛伏期[5,6]，感染是破壞傷口愈合的最常見(jiàn)原因，因此創(chuàng)傷后盡早進(jìn)行清創(chuàng)，也是控制感染發(fā)生率的重要條件之一。本研究所有患者的受傷時(shí)間在4h以?xún)?nèi)，符合清創(chuàng)術(shù)的黃金時(shí)間[7]。因?yàn)橛袌?bào)道傷后3h左右細(xì)菌還未大量繁殖，容易清除，加上生理鹽水和雙氧水（雙氧水為強(qiáng)氧化劑，具有消毒、防腐、防臭及清潔作用）的反復(fù)沖洗及壞死組織的修剪，大部分細(xì)菌已可以被清除[8]。碘伏高效低毒、廣譜殺菌，其在清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用也必不可少，它是碘與非離子型表面活性劑，屬于一種無(wú)菌增效劑的絡(luò)合物，可以使利于病原菌生長(zhǎng)的環(huán)境發(fā)生改變，同時(shí)具有消炎止血等功效[9]，從而大大降低了感染的發(fā)生。

3.3 本實(shí)驗(yàn)顯示，3組患者的術(shù)后感染率分別為4.35%、5.00%、9.00%，與已有報(bào)道一致[10]，但3組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），同時(shí)，對(duì)照組的平均治療費(fèi)用低于使用了抗生素的兩組。說(shuō)明通過(guò)嚴(yán)格、有效、及時(shí)的早期清創(chuàng)術(shù)，已可以防御皮膚軟組織挫裂傷引發(fā)的感染，無(wú)需再使用抗生素預(yù)防感染，值得在廣大農(nóng)村進(jìn)行推廣。當(dāng)然，鑒于本研究的樣本量仍比較局限，今后將進(jìn)行大樣本觀察以進(jìn)一步證實(shí)。

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