右美托咪定用于困難氣道患者清醒氣管插管鎮(zhèn)靜的效用

劉應(yīng)權(quán)

（四川省甘孜州人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 甘孜 626000）

1 資料與方法

對存在困難呼吸道的全麻患者，最安全的方法是讓患者在清醒狀態(tài)下接受氣管插管。但清醒患者易緊張、焦慮，而且氣管插管時(shí)窺喉和對氣管的強(qiáng)烈刺激等均會使血流動力學(xué)發(fā)生劇烈變化。因此，必須使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑以減少患者的痛苦，盡量保持心血管的穩(wěn)定性。本文觀察了用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）鎮(zhèn)靜，對困難氣道的全麻患者進(jìn)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔清醒氣管插管的臨床效果。

1.1 資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后參加本研究。選取甘孜州人民醫(yī)院2010年1月至12月，麻醉前評估為困難氣道的患者42例，男30例，女12例，年齡19～68歲，平均（72.0±2.2）歲。隨機(jī)分為兩組：C組為對照組（n=21），D組為右美托咪定組（n=21）?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前氣道評估Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級，甲頦距離＜6cm，張口度＜3cm，符合任何一項(xiàng)者或有頸部活動受限者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①竇緩或病竇綜合征者；②明顯肝腎功能不全者。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的變化（±s，n=21）

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的變化（±s，n=21）

注：T1與T2比較，*P＜0.05；T2與T3比較，#P＜0.05；C組與D組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) MAP（mmHg） HR（次/分） SpO2（%） PETCO2（mm Hg） Ramsay評分（分）D組 21 T1 90±11 76±13 96.1±1.5 37.1±1.4 2.0±0 T2 73±10* 66±11* 99.2±0.8* 38.1±2.1 3.1±0.6*T3 75±12 68±10 99.0±0.8 37.4±1.8 2.8±0.4 C組 21 T1 88±12 74±15 96.5±1.3 36.9±1.8 2.0±0 T2 87±13▲ 73±16▲ 99.2±0.8* 36.9±1.5 1.8±0.6▲T3 102±9#▲ 92±12#▲ 99.1±0.7 36.6±1.4 1.5±0.5▲

1.2 方法

患者未用其他輔助藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBp），心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），呼氣末CO2分壓（PETCO2），每2min記錄一次，記錄基礎(chǔ)值后給患者吸氧。鹽酸右美托咪定用0.9%生理鹽水稀釋成4μg/mL。開放上肢靜脈，靜脈滴注復(fù)方電解質(zhì)液1mL/kg后，D組泵入右美托咪定0.6μg/kg（10分鐘泵注完畢）。C組用同樣方式靜脈注射生理鹽水。用2%丁卡因?qū)Ρ乔患把屎聿繃婌F表面麻醉，1%麻黃素0.5mL滴注插管側(cè)鼻腔，以收縮血管，減少出血。本組患者均無法準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜位置，未進(jìn)行氣管表面麻醉。5min后由一名技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師進(jìn)行纖維支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)鼻腔氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患者平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、PETCO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分在下列時(shí)間點(diǎn)的值：輸注右美托咪定前測量的基礎(chǔ)值（T1）；輸注右美托咪定過程中（T2）MAP、HR、SpO2的最低值和PETCO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的最高值；插管過程中（T3）上述指標(biāo)的最高值。②觀察患者對插管的耐受程度：Ⅳ級為插管沒有不適，完全可以耐受；Ⅲ級為插管有輕微不適，容易耐受；Ⅱ級為插管有明顯不適，勉強(qiáng)可以耐受；Ⅰ級為插管不能耐受，掙扎反抗而不能進(jìn)行插管。將Ⅰ、Ⅱ級視為耐受差，Ⅲ、Ⅳ級視為耐受良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較用方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者性別、年齡、體質(zhì)量、病種比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者鎮(zhèn)靜程度

基礎(chǔ)Ramsay評分為2分。D組泵注右美托咪定后，患者鎮(zhèn)靜程度加深，Ramsay評分升高，但易于喚醒，插管過程中鎮(zhèn)靜較好（P＜0.05）。C組Ramsay評分無變化（P＞0.05），但插管中患者鎮(zhèn)靜程度差，見表1。

2.3 循環(huán)和呼吸變化

D組血壓、心率降低（P＜0.05），但能維持于可接受的范圍；SpO2和PETCO2無變化（P＞0.05）；插管中血壓、心率輕度升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而C組患者插管中血壓、心率明顯升高（P＜0.05），見表1。

2.4 插管耐受情況

C組有2例患者不能耐受插管，反復(fù)勸說并在插管后立即靜推丙泊酚和肌松劑，17例患者勉強(qiáng)耐受。D組20例患者均耐受清醒氣管插管，耐受良好率D組高于C組（P＜0.05），見表2。

表2 患者插管耐受情況（例，n=21）

3 討 論

臨床上通常使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、七氟烷等麻醉藥對清醒氣管插管的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，此類藥物在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，容易引起呼吸抑制[1]。而且，此類藥物在鎮(zhèn)靜劑量時(shí)不能抑制插管時(shí)的血流動力學(xué)變化及應(yīng)激反應(yīng)，對患者產(chǎn)生不利影響[2,3]。

Dex是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，其α2受體選擇性（α2∶αl）為1620∶l[4]。α2腎上腺素能受體廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中。主要機(jī)制是興奮腦和脊髓等的突觸前膜和突觸后膜的α2受體，抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，抑制交感神經(jīng)活動；其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等[5]。資料顯示，右美托咪定不良反應(yīng)少且輕，在劑量＞1.0μg/kg時(shí)，或基礎(chǔ)心率比較慢的患者，需并用抗膽堿藥。注藥過快時(shí)血壓會明顯升高，因此注藥時(shí)間不能低于5min。小劑量的Dex無呼吸抑制作用[6]。Dex 1～2μg/kg在2min內(nèi)靜脈注射后即刻阻塞性呼吸暫停的發(fā)生較普遍，可能與快速鎮(zhèn)靜有關(guān)[7]。

由于Dex的作用特點(diǎn)，我們嘗試用于清醒氣管插管的輔助用藥。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，本組患者選用了0.6μg/kg的Dex靜脈緩慢泵注10min，患者均出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)靜，HR和MAP降低，SpO2正常，PETCO2略升高，但呼吸和循環(huán)指標(biāo)仍然在可接受的范圍。插管過程中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果好，易于喚醒來配合插管，插管完畢還能向醫(yī)師示意插管后的耐受情況；雖然該組患者未做氣管表面麻醉，但氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí)，未見患者明顯的嗆咳。表明Dex可以減輕插管反應(yīng)，對氣管導(dǎo)管耐受良好。因此，我們認(rèn)為，使用0.6μg/kg的Dex，能提供有效的鎮(zhèn)靜，容易喚醒，可以預(yù)防困難呼吸道處理帶來的心血管反應(yīng)，不增加困難呼吸道處理的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于面罩通氣有困難的患者，是比較理想的清醒氣管插管鎮(zhèn)靜輔助藥。

[1]萬福紅,左云霞.困難氣道處理1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(16):3998-3999.

[2]孫志華,劉展梅,郭曲練.纖支鏡清醒插管時(shí)3種誘導(dǎo)方式對血液動力學(xué)反應(yīng)的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(5):760-762.

[3]何曉帆,張倩,金玄玉.瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)靜脈注射在困難氣道清醒插管中的應(yīng)用比較[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2008,1(7):427-428.

[4]Khall ZP,Fergusen CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline-rcepter agonists[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[5]Bylund DB.Pharmacological characteristics of alpha-2adrenergic receptor subtypes[J].Mol Pharmacol,1992,42(1):1-5.

[6]Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et a1.Effects of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:periopertive haemodynamic and anesthestic requirments[J].Drugs RD,2006,7(1):43-52.

[7]Belleville JP,Ward DS,Bloor BC,et a1.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,1992,77(6):1125-1133.