卡托普利注射液配合降壓溝放血治療高血壓急癥的臨床療效

袁小蘭，劉宇宏

1.武漢市洪山區(qū)關(guān)山街華中科技大學(xué)磨山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，湖北武漢 430074；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢 430022

高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指高血壓患者血壓在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）顯著的急驟升高，舒張壓＞130 mm Hg和（或）收縮壓＞200 mm Hg，同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，其發(fā)生率占高血壓患者的5%～8%左右，需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和進(jìn)行胃腸外藥物治療。如何快速有效的將血壓降至安全范圍，以阻止或減少靶器官損害是高血壓急癥治療的關(guān)鍵。為了探尋適用于基層的高血壓急癥的治療方法，2005年自開展中醫(yī)進(jìn)社區(qū)以來，筆者應(yīng)用卡托普利注射液配合降壓溝放血中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急癥68例臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年3月~2010年12月我站收治的高血壓急癥患者68例。其中，男37例，女31例；年齡40～75歲，平均（56±8.7）歲；發(fā)病時間 0.5 h~2 d，平均 4.6 h；病程最短1年，最長32年；高血壓病Ⅰ期3例，Ⅱ期16例，Ⅲ期49例；伴明顯頭痛、惡心嘔吐或視物模糊53例，合并急性左心衰竭14例，急性心肌梗死1例。對卡托普利或其他ACEI過敏、腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠、精神病患者、已發(fā)生腦梗死或腦出血者、身體特別虛弱及有出血傾向者均不在入選之列。全部病例均符合中國高血壓防治指南（2005年修訂版）的高血壓急癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1 治療常規(guī) 立即臥床休息（抬高患者的床頭30°角），囑患者閉上雙眼，全身自然放松，保持安靜，避免刺激；保持呼吸道通暢，把頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；必要時吸氧；與急救中心建立暢通的聯(lián)系，做好各種急救準(zhǔn)備。

1.2.2 卡托普利注射液配合降壓溝放血治療 立即給予卡托普利注射液（常州制藥廠生產(chǎn)）25 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，10 min緩慢靜注完，隨后或用50 mg溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，靜脈注射1 h；治療同時順序揉捏一側(cè)耳后降壓溝數(shù)分鐘，使局部酸脹、發(fā)熱、皮膚微微發(fā)紅后，即常規(guī)耳背皮膚消毒，然后左手固定耳廓，右手持消毒三角形手術(shù)刀片快速劃破耳背降壓溝可見之靜脈，讓血自然流出或用手指擠壓以助出血，邊擠邊用酒精棉球拭之，待血色由暗紅變清淡或無出血時為止，然后以消毒紗塊局部按壓包扎即可。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 于治療前及治療后5、10、15、30 min，1、2、4 h測量血壓和心率，觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測并填寫觀察表。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：舒張壓下降＞2.67 kPa，或降到正常；有效:舒張壓下降1.33～2.67 kPa；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例高血壓急癥患者治療后顯效50例（73%），有效16例（23.5%），無效2例（2.94%），總有效率為97.1%。治療5 min后收縮壓和舒張壓開始下降，頭痛等不適癥狀開始緩解，治療15 min后血壓下降較明顯（P＜0.01），頭痛、視物模糊、呼吸困難等癥狀明顯減輕，1 h血壓降低約25%，之后血壓維持在安全范圍。但心率無顯著改變；無一例過敏反應(yīng)、刺激性干咳、血壓過低等不良反應(yīng)。見表1。

3 討論

據(jù)資料統(tǒng)計，迄今為止，美國高血壓患者約5千萬例，中國高血壓患者約1億6千萬例，世界高血壓患者約10億例。隨著社會人口的老齡化，高血壓患者呈持續(xù)上升的嚴(yán)峻態(tài)勢，高血壓急癥的發(fā)生率不可避免的隨之驟增[2]。因此，在設(shè)備簡陋（微量泵缺乏）、技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)療單位要做好高血壓急癥的急救工作儼然是基層醫(yī)生的一項重要的研究課題。

臨床上舌下含服或口服短效硝苯地平（心痛定）曾經(jīng)是治療高血壓急癥常用的方法，認(rèn)為它價格低廉、用藥簡便、起效快、療效確切。近幾年來醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)舌下含服或口服硝苯地平片降壓速度、幅度及持續(xù)時間無法預(yù)測，可引起竊血現(xiàn)象、反射性心動過速和血壓驟降等嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]，可能加重腦、腎和心肌缺血，導(dǎo)致致命后果，高血壓急癥的患者現(xiàn)已禁止使用硝苯地平片。

表1 高血壓急癥患者治療后血壓和心率的變化（x±s，n=68）

高血壓急癥的降壓治療現(xiàn)推薦以靜脈用藥為主。在降壓藥物的選擇上，要求起效迅速，短時間內(nèi)達(dá)到最大作用，且作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快，不良反應(yīng)較小。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。臨床上常常用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平和地爾硫卓注射液，在大多情況下首選硝普鈉。然而，這幾種注射液都必須嚴(yán)格控制滴速，且首選的硝普鈉其血管作用強(qiáng)烈，血壓波動大，如用藥劑量大，時間長，易引起反射性心動過速，冠狀動脈血流減少，易產(chǎn)生耐藥及高血壓反跳，該藥的代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽還可引起較嚴(yán)重的毒性作用如呼吸困難、肌痙攣、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至呼吸停止等。且必須新鮮避光配置，操作復(fù)雜[4]。以上藥物均不太適合用于基層門診。

筆者查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)偶有報道應(yīng)用卡托普利注射液治療高血壓急癥[5]，但樣本量小，還發(fā)現(xiàn)放血療法具有即時降壓效應(yīng)，于是筆者產(chǎn)生了運(yùn)用卡托普利注射液作為替代靜脈藥物配合降壓溝放血中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急癥的設(shè)想。

卡托普利注射液是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，從而達(dá)到降壓作用；在發(fā)揮擴(kuò)管作用的同時改善血流動力學(xué)減輕瘀血癥狀，改善和延緩心室重塑[6-8]。其在高血壓、充血性心力衰竭中的治療效益已被許多大型臨床實驗所證明，在治療高血壓急癥方面本實驗與薛文清等[9]報道的結(jié)果基本一致。

耳與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系,各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)（耳穴），刺激耳穴，對相應(yīng)的臟腑有著一定的調(diào)治作用。 耳后降壓溝是降壓的有效經(jīng)驗耳穴，刺激放血可醒神開竅、解毒泄熱、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、消腫止痛，調(diào)整機(jī)體平衡。使亢者平，升者降，瘀者通。本實驗68例高血壓急癥患者在揉捏耳背降壓溝時即訴有舒適之感，降壓溝放血后頭痛、視物模糊等癥狀很快有所緩解。2例高血壓急癥患者經(jīng)治療后血壓雖未能有效下降，但臨床癥狀也有所減輕，因此運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急癥優(yōu)于單用卡托普利注射液。有研究認(rèn)為，不良的家庭環(huán)境，工作、學(xué)習(xí)、生活中的精神刺激因素都可以引起心理矛盾沖突、精神創(chuàng)傷及情緒緊張，這些心理應(yīng)激因素是高血壓急癥的重要發(fā)病原因，囑患者靜臥、閉眼，全身自然放松，并做好安慰、解釋工作，消除患者的煩躁焦慮及緊張情緒，采取漸進(jìn)性的松弛療法對患者癥狀的緩解也是大有裨益的。

放血療法是醫(yī)學(xué)發(fā)展早期臨床使用較普遍的一種古老的治療方法，在中醫(yī)稱之為刺絡(luò)，盡管各種醫(yī)學(xué)體系放血的具體方法不一樣，但均是以針（針形器具）、刀或水蛭等刺破或劃破人體特定的部位，放出一定量的血液，以達(dá)到治療疾病的目的。目前中醫(yī)、中獸醫(yī)及民間仍在使用這一方法治療和預(yù)防疾病，并取得了良好的療效[10]。刺絡(luò)放血的常用部位通常是血流比較豐富的部位，特別是肘部、膝部以及頭面部，都是靜脈走行比較表淺的部位。據(jù)文獻(xiàn)報道刺絡(luò)放血的作用機(jī)制，是刺激了血管壁上豐富的植物神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)興奮，血液中的內(nèi)啡呔、乙酰膽堿等含量升高，血管緊張素、兒茶酚胺的含量降低，從而引起小血管的擴(kuò)張而產(chǎn)生降壓效應(yīng)；更為重要的是，由于刺破靜脈管壁，改變了局部微循環(huán)血流動力學(xué)，降低了血液黏稠度，增加了血管內(nèi)血液的流動速度，激活了血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生和分泌10余種生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)既具有循環(huán)激素的作用，又發(fā)揮其局部激素的效應(yīng)，以白分泌、旁分泌、胞內(nèi)分泌或周身分泌的方式遍及全身，調(diào)節(jié)體液、血管床張力和血壓，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體的作用[10-12]。現(xiàn)代研究表明，血流還可以改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切力（即血流對血管的摩擦力），剪切力升高時可使血管內(nèi)黏附分子、細(xì)胞因子及生長因子增多，有利于微動脈生成，而毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)生成的調(diào)控，則與剪切力增加時的內(nèi)皮源性一氧化氮合酶磷酸化有關(guān)，使得一氧化氮合成增多[8]，從而既達(dá)到降壓作用又有效的阻止心肌損害和心功能惡化。

本實驗61例高血壓急癥患者運(yùn)用卡托普利注射液配合降壓溝放血治療，治療5 min血壓開始下降，治療15～30 min血壓下降較明顯（P＜0.01），頭痛、視物模糊、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，1 h血壓降低約25%，之后血壓維持在安全范圍；5例降壓效果不理想，經(jīng)用50 mg卡托普利注射液溶于5%葡萄糖注射液500 ml中，靜脈注射1 h，血壓達(dá)到了理想水平；2例血壓瞬間反彈而不得不改用其他降壓藥物。

降壓溝放血療法與卡托普利注射液二者合用，既增強(qiáng)了卡托普利的降壓作用，又能迅速有效地改善臨床癥狀，消除或減輕其不良反應(yīng)，還能明顯改善高血壓急癥患者的心功能，總有效率為97.1%,其療效是單用西藥難以比擬的。

卡托普利注射液配合降壓溝放血治療降壓速度快，降壓作用平穩(wěn)，能迅速改善臨床癥狀，療效確切，未見不良反應(yīng)發(fā)生，符合高血壓急癥的治療原則。且無須嚴(yán)格控制滴速，操作簡單，安全有效，值得基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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