上海市高橋社區(qū)糖尿病新型管理模式的效果評(píng)估

林吉祥， 傅東波， 徐潔， 黃宇棟， 項(xiàng)溢， 黃靜艷

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群［1］。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，我國糖尿病的患病率明顯升高，從1996年的3.21%［2］迅速攀升至2008年的超過11%［3］；上海市民的糖尿病患病率已從30年前的1%升至2008年的10%。而伴隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，此數(shù)值將不斷增加，糖尿病的防治工作迫在眉睫［4］。因此亟需一個(gè)有效的新型糖尿病的管理模式，國外有研究表明，“群組看病”的優(yōu)勢(shì)明顯［5］。因此，現(xiàn)結(jié)合該社區(qū)實(shí)際情況，我們創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的新型糖尿病管理模式［6］，并評(píng)價(jià)其有效性、可行性，從而探索出符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的、有效可行的社區(qū)糖尿病管理模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

隨機(jī)抽取上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)內(nèi)的8個(gè)居委會(huì)的確診糖尿病病人為研究對(duì)象。以居委會(huì)為單位，將自愿參加研究的205名病人隨機(jī)地分為干預(yù)組（接受群組看病模式）和對(duì)照組（接受常規(guī)的糖尿病管理），干預(yù)組、對(duì)照組各4個(gè)居委會(huì)，干預(yù)組111名病人，對(duì)照組為94人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為35～80歲的男性或女性；②有醫(yī)療記錄證實(shí)的糖尿病病人，也可同時(shí)患有其他慢性?。虎郾仨毷蔷幼≡谏鐓^(qū)的糖尿病病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②同時(shí)患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療者；③年齡＜35歲或＞80歲者；④存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者；⑤正在參加或近30天內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目者；⑥伴有嚴(yán)重軀體功能損害的卒中病人（影響接受服務(wù)）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

基線調(diào)查包括：問卷調(diào)查（包括：體能鍛煉、耐力鍛煉、高脂飲食、吸煙、健康自評(píng)、健康擔(dān)憂、軀體功能、疾病對(duì)生活的影響、6個(gè)月內(nèi)看病次數(shù)、6個(gè)月內(nèi)住院次數(shù)等）；身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè)。

1.3 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月1次在社區(qū)以“小組圍坐式”實(shí)施群組看病，包括“群組健康教育”、“身體測(cè)量/病情監(jiān)測(cè)”、“趣味娛樂活動(dòng)”、“一對(duì)一診療＋咨詢/答疑”4個(gè)模塊，每次持續(xù)約60～90min。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的整理與統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)；定量指標(biāo)基線值（均數(shù)）的比較采用t檢驗(yàn)；各定量指標(biāo)（6個(gè)月、12個(gè)月各指標(biāo)的變化值）的比較采用協(xié)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

比較干預(yù)組和對(duì)照組的一般情況（平均年齡、性別、民族、婚姻狀況、受教育程度和平均病程），在兩組之間除干預(yù)組的女性病員明顯較多外，其余各項(xiàng)指標(biāo)相仿，具有可比性。各項(xiàng)伴隨疾病或并發(fā)證（高血壓、心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變等），除高血壓病的比例干預(yù)組比對(duì)照組高出20%外，其余各項(xiàng)疾病的分布在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過基線調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對(duì)照組共205名患者，在兩組之間分布較平均，具有較好的可比性。見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組社會(huì)學(xué)及流行病學(xué)特征比較

2.2 干預(yù)6個(gè)月后各指標(biāo)變化比較

對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行與基線相同的問卷調(diào)查、身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè)，將獲得的資料采用協(xié)方差分析，消除年齡、性別、文化程度、婚姻、各評(píng)價(jià)指標(biāo)基線水平時(shí)3個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（每周體能鍛煉時(shí)間、與醫(yī)生交流評(píng)分、情緒低落評(píng)分）的影響后，比較干預(yù)組和對(duì)照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個(gè)月后的變化值。經(jīng)6個(gè)月的干預(yù)后，干預(yù)組患者的血糖控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，其糖化血紅蛋白下降的幅度明顯大于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組的兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)（疲勞和軀體功能）的變化也明顯好于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2（僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)）。

2.3 干預(yù)12個(gè)月后各指標(biāo)變化比較

再次對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行與基線相同的問卷調(diào)查、身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè)，將獲得的資料采用與干預(yù)6個(gè)月后一樣的方法進(jìn)行分析，并消除上述年齡、性別等因素及每周體能鍛煉時(shí)間、與醫(yī)生交流評(píng)分、情緒低落評(píng)分等基線變量差異的影響后，比較干預(yù)組和對(duì)照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個(gè)月后的變化值。經(jīng)12個(gè)月的干預(yù)后，干預(yù)組在更多的方面表現(xiàn)出較為明顯的變化。干預(yù)組的血糖控制情況仍然優(yōu)于對(duì)照組，其血壓情況亦得到改善，收縮壓、舒張壓及糖化血紅蛋白的下降值均明顯高于對(duì)照組；在自我管理行為上，干預(yù)組一貫優(yōu)于對(duì)照組的3項(xiàng)指標(biāo)（每周體能鍛煉、每周耐力鍛煉及與醫(yī)生交流）得到進(jìn)一步強(qiáng)化，其向好的方向變化的值明顯高于對(duì)照組；糖尿病管理的總體自我效能評(píng)分比對(duì)照組明顯提高；疲勞和軀體功能兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)仍好于對(duì)照組。上述各項(xiàng)指標(biāo)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3（僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)）。

表2 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)6個(gè)月的變化值比較 ±s

表2 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)6個(gè)月的變化值比較 ±s

注：未標(biāo)出樣本數(shù)者，均為干預(yù)組111人，對(duì)照組94人

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表3 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)12個(gè)月的變化值比較 ±s

表3 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)12個(gè)月的變化值比較 ±s

注：未標(biāo)出樣本數(shù)者，均為干預(yù)組111人，對(duì)照組94人

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3 討論

根據(jù)國內(nèi)外的既有經(jīng)驗(yàn)，“群組看病”［7，8］這一全新的慢性非傳染性疾病管理模式，時(shí)至今日已經(jīng)取得了很好的成果。本社區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病新型管理模式。本社區(qū)的糖尿病“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式是由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，以小組形式，通過每月1次的小組活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的共同管理。

本研究顯示，經(jīng)過為期1年的干預(yù)后，干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)比，在多項(xiàng)定量指標(biāo)上都表現(xiàn)出了積極的變化。尤其是干預(yù)組糖尿病患者的平均糖化血紅蛋白水平在干預(yù)6個(gè)月后出現(xiàn)下降，干預(yù)12個(gè)月后下降更加明顯?？梢姡撃Ｊ侥軌?qū)μ悄虿』颊叩难钱a(chǎn)生正面而積極的影響，其血壓情況也得到一定改善。這些指標(biāo)的向好發(fā)展將有效減輕其全身血管病變，從而有可能預(yù)防和延緩其并發(fā)證、合并證的發(fā)生，患者的鍛煉行為以及醫(yī)患交流得到了一定程度的改善。隨著“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施，該模式在支持患者進(jìn)行自我管理方面的優(yōu)勢(shì)得到了巨大的體現(xiàn)。而對(duì)于傳統(tǒng)臨床方式，往往由于單個(gè)患者就診時(shí)間的限制，上述幾方面在一般的“一對(duì)一”診療過程中，醫(yī)務(wù)人員很少有時(shí)間和精力涉及到。群組管理的實(shí)施，使醫(yī)師有時(shí)間去談?wù)撘恍┍容^細(xì)節(jié)化和有深度的內(nèi)容，而不僅僅局限于用藥、飲食等問題上的簡單重復(fù)。

因此，“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施，給社區(qū)的糖尿病患者帶來了諸多方面的積極影響。由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的全面細(xì)致的自我管理支持，幫助患者們培養(yǎng)起自我管理的意識(shí)，更新相關(guān)知識(shí)，促成自我管理行為的形成，從而使實(shí)現(xiàn)較為理想的血糖控制變得可能，以預(yù)防和延緩并發(fā)證、合并證的發(fā)生，并進(jìn)而使患者的健康感增強(qiáng)。雖然，該模式對(duì)于患者衛(wèi)生服務(wù)利用的影響尚未發(fā)現(xiàn)，但是仍然可以認(rèn)為“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病管理模式是切實(shí)有效的，在社區(qū)中是有推廣意義的。

“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式極大地拉近了長期以來醫(yī)療過程中預(yù)、防分離所造成的隔閡，且對(duì)社區(qū)的糖尿病患者而言，群組式的管理在向患者提供了個(gè)體化治療方案的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者自我管理的支持，在省略了單純健康教育的簡單重復(fù)之后，患者可以從醫(yī)護(hù)人員、甚至是糖尿病友之間獲得自我管理的支持和幫助，提高自我管理技能，最終實(shí)現(xiàn)糖尿病的控制目標(biāo)。因此，通過“團(tuán)隊(duì)管理群組”這樣一個(gè)糖尿病新型管理模式，在高橋社區(qū)內(nèi)實(shí)施是切實(shí)可行的、有效的。

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