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    上海市高橋社區(qū)糖尿病新型管理模式的效果評(píng)估

    2011-06-07 11:12:18林吉祥傅東波徐潔黃宇棟項(xiàng)溢黃靜艷
    關(guān)鍵詞:糖尿病

    林吉祥, 傅東波, 徐潔, 黃宇棟, 項(xiàng)溢, 黃靜艷

    糖尿病是一組以慢性血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病群[1]。隨著生活水平的提高和生活方式的改變,我國(guó)糖尿病的患病率明顯升高,從1996年的3.21%[2]迅速攀升至2008年的超過(guò)11%[3];上海市民的糖尿病患病率已從30年前的1%升至2008年的10%。而伴隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的加快,此數(shù)值將不斷增加,糖尿病的防治工作迫在眉睫[4]。因此亟需一個(gè)有效的新型糖尿病的管理模式,國(guó)外有研究表明,“群組看病”的優(yōu)勢(shì)明顯[5]。因此,現(xiàn)結(jié)合該社區(qū)實(shí)際情況,我們創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的新型糖尿病管理模式[6],并評(píng)價(jià)其有效性、可行性,從而探索出符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的、有效可行的社區(qū)糖尿病管理模式。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象

    隨機(jī)抽取上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)內(nèi)的8個(gè)居委會(huì)的確診糖尿病病人為研究對(duì)象。以居委會(huì)為單位,將自愿參加研究的205名病人隨機(jī)地分為干預(yù)組(接受群組看病模式)和對(duì)照組(接受常規(guī)的糖尿病管理),干預(yù)組、對(duì)照組各4個(gè)居委會(huì),干預(yù)組111名病人,對(duì)照組為94人。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡為35~80歲的男性或女性;②有醫(yī)療記錄證實(shí)的糖尿病病人,也可同時(shí)患有其他慢性??;③必須是居住在社區(qū)的糖尿病病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神異常的病人;②同時(shí)患有腫瘤,且近半年內(nèi)接受過(guò)化療或放療者;③年齡<35歲或>80歲者;④存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者;⑤正在參加或近30天內(nèi)參加過(guò)其他研究項(xiàng)目者;⑥伴有嚴(yán)重軀體功能損害的卒中病人(影響接受服務(wù))。

    1.2 調(diào)查內(nèi)容

    基線調(diào)查包括:?jiǎn)柧碚{(diào)查(包括:體能鍛煉、耐力鍛煉、高脂飲食、吸煙、健康自評(píng)、健康擔(dān)憂、軀體功能、疾病對(duì)生活的影響、6個(gè)月內(nèi)看病次數(shù)、6個(gè)月內(nèi)住院次數(shù)等);身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè)。

    1.3 研究方法

    1.2.1 干預(yù)方法 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月1次在社區(qū)以“小組圍坐式”實(shí)施群組看病,包括“群組健康教育”、“身體測(cè)量/病情監(jiān)測(cè)”、“趣味娛樂(lè)活動(dòng)”、“一對(duì)一診療+咨詢/答疑”4個(gè)模塊,每次持續(xù)約60~90min。

    1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的整理與統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn);定量指標(biāo)基線值(均數(shù))的比較采用t檢驗(yàn);各定量指標(biāo)(6個(gè)月、12個(gè)月各指標(biāo)的變化值)的比較采用協(xié)方差分析。

    2 結(jié)果

    2.1 基本情況

    比較干預(yù)組和對(duì)照組的一般情況(平均年齡、性別、民族、婚姻狀況、受教育程度和平均病程),在兩組之間除干預(yù)組的女性病員明顯較多外,其余各項(xiàng)指標(biāo)相仿,具有可比性。各項(xiàng)伴隨疾病或并發(fā)證(高血壓、心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變等),除高血壓病的比例干預(yù)組比對(duì)照組高出20%外,其余各項(xiàng)疾病的分布在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)基線調(diào)查后發(fā)現(xiàn),干預(yù)組和對(duì)照組共205名患者,在兩組之間分布較平均,具有較好的可比性。見(jiàn)表1。

    表1 干預(yù)組與對(duì)照組社會(huì)學(xué)及流行病學(xué)特征比較

    2.2 干預(yù)6個(gè)月后各指標(biāo)變化比較

    對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行與基線相同的問(wèn)卷調(diào)查、身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè),將獲得的資料采用協(xié)方差分析,消除年齡、性別、文化程度、婚姻、各評(píng)價(jià)指標(biāo)基線水平時(shí)3個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(每周體能鍛煉時(shí)間、與醫(yī)生交流評(píng)分、情緒低落評(píng)分)的影響后,比較干預(yù)組和對(duì)照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個(gè)月后的變化值。經(jīng)6個(gè)月的干預(yù)后,干預(yù)組患者的血糖控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,其糖化血紅蛋白下降的幅度明顯大于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組的兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)(疲勞和軀體功能)的變化也明顯好于對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2(僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo))。

    2.3 干預(yù)12個(gè)月后各指標(biāo)變化比較

    再次對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行與基線相同的問(wèn)卷調(diào)查、身體測(cè)量及糖化血紅蛋白檢測(cè),將獲得的資料采用與干預(yù)6個(gè)月后一樣的方法進(jìn)行分析,并消除上述年齡、性別等因素及每周體能鍛煉時(shí)間、與醫(yī)生交流評(píng)分、情緒低落評(píng)分等基線變量差異的影響后,比較干預(yù)組和對(duì)照組上述18項(xiàng)定量指標(biāo)6個(gè)月后的變化值。經(jīng)12個(gè)月的干預(yù)后,干預(yù)組在更多的方面表現(xiàn)出較為明顯的變化。干預(yù)組的血糖控制情況仍然優(yōu)于對(duì)照組,其血壓情況亦得到改善,收縮壓、舒張壓及糖化血紅蛋白的下降值均明顯高于對(duì)照組;在自我管理行為上,干預(yù)組一貫優(yōu)于對(duì)照組的3項(xiàng)指標(biāo)(每周體能鍛煉、每周耐力鍛煉及與醫(yī)生交流)得到進(jìn)一步強(qiáng)化,其向好的方向變化的值明顯高于對(duì)照組;糖尿病管理的總體自我效能評(píng)分比對(duì)照組明顯提高;疲勞和軀體功能兩項(xiàng)健康功能指標(biāo)仍好于對(duì)照組。上述各項(xiàng)指標(biāo),其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3(僅列出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo))。

    表2 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)6個(gè)月的變化值比較 ±s

    表2 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)6個(gè)月的變化值比較 ±s

    注:未標(biāo)出樣本數(shù)者,均為干預(yù)組111人,對(duì)照組94人

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    表3 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)12個(gè)月的變化值比較 ±s

    表3 干預(yù)組、對(duì)照組各指標(biāo)12個(gè)月的變化值比較 ±s

    注:未標(biāo)出樣本數(shù)者,均為干預(yù)組111人,對(duì)照組94人

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    3 討論

    根據(jù)國(guó)內(nèi)外的既有經(jīng)驗(yàn),“群組看病”[7,8]這一全新的慢性非傳染性疾病管理模式,時(shí)至今日已經(jīng)取得了很好的成果。本社區(qū)根據(jù)實(shí)際情況,創(chuàng)建了符合高橋社區(qū)特點(diǎn)的“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病新型管理模式。本社區(qū)的糖尿病“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式是由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì),以小組形式,通過(guò)每月1次的小組活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的共同管理。

    本研究顯示,經(jīng)過(guò)為期1年的干預(yù)后,干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)比,在多項(xiàng)定量指標(biāo)上都表現(xiàn)出了積極的變化。尤其是干預(yù)組糖尿病患者的平均糖化血紅蛋白水平在干預(yù)6個(gè)月后出現(xiàn)下降,干預(yù)12個(gè)月后下降更加明顯??梢?jiàn),該模式能夠?qū)μ悄虿』颊叩难钱a(chǎn)生正面而積極的影響,其血壓情況也得到一定改善。這些指標(biāo)的向好發(fā)展將有效減輕其全身血管病變,從而有可能預(yù)防和延緩其并發(fā)證、合并證的發(fā)生,患者的鍛煉行為以及醫(yī)患交流得到了一定程度的改善。隨著“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施,該模式在支持患者進(jìn)行自我管理方面的優(yōu)勢(shì)得到了巨大的體現(xiàn)。而對(duì)于傳統(tǒng)臨床方式,往往由于單個(gè)患者就診時(shí)間的限制,上述幾方面在一般的“一對(duì)一”診療過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員很少有時(shí)間和精力涉及到。群組管理的實(shí)施,使醫(yī)師有時(shí)間去談?wù)撘恍┍容^細(xì)節(jié)化和有深度的內(nèi)容,而不僅僅局限于用藥、飲食等問(wèn)題上的簡(jiǎn)單重復(fù)。

    因此,“團(tuán)隊(duì)管理群組”模式的實(shí)施,給社區(qū)的糖尿病患者帶來(lái)了諸多方面的積極影響。由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供的全面細(xì)致的自我管理支持,幫助患者們培養(yǎng)起自我管理的意識(shí),更新相關(guān)知識(shí),促成自我管理行為的形成,從而使實(shí)現(xiàn)較為理想的血糖控制變得可能,以預(yù)防和延緩并發(fā)證、合并證的發(fā)生,并進(jìn)而使患者的健康感增強(qiáng)。雖然,該模式對(duì)于患者衛(wèi)生服務(wù)利用的影響尚未發(fā)現(xiàn),但是仍然可以認(rèn)為“團(tuán)隊(duì)管理群組”的糖尿病管理模式是切實(shí)有效的,在社區(qū)中是有推廣意義的。

    “團(tuán)隊(duì)管理群組”模式極大地拉近了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療過(guò)程中預(yù)、防分離所造成的隔閡,且對(duì)社區(qū)的糖尿病患者而言,群組式的管理在向患者提供了個(gè)體化治療方案的同時(shí),也強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者自我管理的支持,在省略了單純健康教育的簡(jiǎn)單重復(fù)之后,患者可以從醫(yī)護(hù)人員、甚至是糖尿病友之間獲得自我管理的支持和幫助,提高自我管理技能,最終實(shí)現(xiàn)糖尿病的控制目標(biāo)。因此,通過(guò)“團(tuán)隊(duì)管理群組”這樣一個(gè)糖尿病新型管理模式,在高橋社區(qū)內(nèi)實(shí)施是切實(shí)可行的、有效的。

    [1]Ito C,Mito K,Hara H.Review of criteria for diagnosis of diabetes mellitus based on results of follow-up study[J].Diabetes,1983,32(4):343-351.

    [2]向紅丁,吳緯,劉燦群,等.1996年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)基線調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)糖尿病雜志,1998,6(3):131-133.

    [3]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2011,362(12):1090-1101.

    [4]Saaristo T,Moilanen L,Jokelainen J,et al.Cardiometabolic profile of people screened for high risk of type 2diabetes in a national diabetes prevention programme(FIND2D)[J].Prim Care Diabetes,2010,4(4):231-239.

    [5]Trento M,Passera P,Bajardi M ,et al.Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of Type II diabetes:a 4-year randomized controlled clinical trial[J].Diabetologia,2002,45(9):1231-1239.

    [6]何春曉,崔恒清,傅東波,等.糖尿病團(tuán)隊(duì)管理群組新模式的預(yù)試驗(yàn)研究[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2007,19(6):312-314.

    [7]Wheelock C,Savageau JA,Silk H,et al.Improving the health of diabetic patients through resident-initiated group visits[J].Fam Med,2009,41(2):116-119.

    [8]Loney-Hutchinson LM,Provilus AD,Jean-Louis G,et al.Group visits in the management of diabetes and hypertension:effect on glycemic and blood pressure control[J].Curr Diab Rep,2009,9(3):238-242.

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