重癥哮喘患兒30例治療體會

唐 芳，王文亮，張雪利

(廣東省深圳市坪山人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518118)

支氣管哮喘(Bronchial Asthma)是小兒常見病多發(fā)病，重癥哮喘(Severe Asthma)又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，指的是哮喘持續(xù)發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用常規(guī)藥物治療后病情不能緩解或持續(xù)加重，主要表現(xiàn)為進行性嚴重呼吸困難，同時可伴呼吸功能不全以及嚴重并發(fā)癥［1］。筆者對30例重癥哮喘患兒進行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2008年4月至今收治的30例重癥哮喘患兒，男19例，女11例;年齡1－13歲，平均年齡(5.4±4.3)歲，其中1－4 歲者7 例，4－8 歲者14例，8－12歲者7例，＞12歲者2例;病程21d－3年，平均(8.6±9.6)月，其中病程＜1月者6 例，1月－2年者13例，2－3年者11例。所有患兒均符合支氣管哮喘及重癥哮喘診斷標準［2］，入院時均表現(xiàn)為氣急、咳嗽、呼氣性呼吸困難、雙肺聞及哮鳴音等。

1.2 治療方法

1.2.1 沙丁胺醇霧化吸入：最初1h內(nèi)間隔20min吸入1次，之后4－6h吸入1次，不同年齡組給予沙丁胺醇藥物劑量分別為：1－4歲：0.5%沙丁胺醇溶液0.25mL+生理鹽水(NS)1.75mL;4－8 歲：0.5%沙丁胺醇溶液0.5mL+NS1.5mL;8－12 歲：0.5% 沙丁胺醇溶液0.75mL+NS1.25mL;＞12 歲：0.5% 沙丁胺醇溶液 1.0mL+NS1.0mL，以大于6L/min流量的氧氣為動力吸入。

1.2.2 糖皮質(zhì)激素治療：甲基強的松龍靜脈滴注：起始劑量為2mg/kg·次，間隔4－6h滴注一次，連用2－3d，病情緩解后緩慢減量，改為間隔8h、12h、24h滴注一次，5－7d內(nèi)停藥。靜脈激素治療停止后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療：普米克令舒哮喘發(fā)作期0.5－1.0mg/d，維持期劑量減半，用壓縮空氣或大于6L/min流量的氧氣為動力分兩次吸入。

1.2.3 氨茶堿靜脈滴注：起始用負荷劑量4－6mg/kg于20－30min內(nèi)靜脈滴注，以后用維持量1.0mg/kg·h，持續(xù)滴注，最佳血藥濃度為10－20ug/mL，用藥至肺內(nèi)哮鳴音消失、哮喘緩解。

1.2.4 其他：在以上治療措施同時給予對癥支持治療，主要包括補充水分、電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并及時應(yīng)用抗生素防治感染，合并心衰者給予抗心衰治療。

1.3 療效判斷：治療過程中持續(xù)觀察患兒鼻翼煽動、吸氣“三凹征”、皮膚紫紺情況的變化，并監(jiān)測呼吸、血壓、心率等生命體征，定時聽診雙肺哮鳴音，4－6h進行一次動脈血氣分析。顯效：上述治療48h內(nèi)停止吸氧，雙肺哮鳴音明顯減少或消失;有效：上述治療3－4d內(nèi)咳嗽、氣喘、呼吸困難等癥狀減輕，雙肺哮鳴音減少或消失;好轉(zhuǎn)：治療5－7d癥狀略有減輕，雙肺哮鳴音減少;無效：治療7d后癥狀、體征無明顯改善，雙肺哮鳴音仍存在。

1.4 數(shù)據(jù)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件，計量資料采用(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗，認為P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療后，應(yīng)用上述療效判斷標準進行療效評估，30例患兒顯效20例，有效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效0例，無死亡病例發(fā)生，治療總有效率為100%。30例患兒治療后動脈血氣較治療前均見明顯好轉(zhuǎn)，詳見表1。

表1 治療前后動脈血氣變化

3 討論

重癥哮喘常見病因主要有持續(xù)存在變應(yīng)原或其他致喘因素的大量接觸、上呼吸道感染控制不及時、單一應(yīng)用止咳平喘藥物治療、長期或過量使用β2受體激動劑、水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、氣胸、糖皮質(zhì)激素驟停導致的病情反跳等。重癥哮喘典型臨床表現(xiàn)包括靜息狀態(tài)下的嚴重喘息、呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安;講話難以成句、吐字不清、“三凹征”、哮鳴音、脈快、紫紺、低氧血癥甚至酸中毒等表現(xiàn)。當患兒哮喘發(fā)作時應(yīng)用藥物治療仍喘息不止甚至夜間喘憋、呼吸困難，應(yīng)想到重癥哮喘的可能。重癥哮喘的治療需注意幾點［3］：①因重癥哮喘時氣道明顯阻塞，哮鳴音反而可以減弱或消失，故不能僅憑肺部哮鳴音有無或強弱來判斷病情輕重，該體征值得引起注意，以防止漏診、誤診以延誤治療造成不良后果;②動脈血氣的檢測在本病的治療過程中是非常必要的，哮喘早期因患兒通氣過度常表現(xiàn)低PaO2及低PaCO2，重癥哮喘者持續(xù)低氧血癥但PaCO2可表現(xiàn)正常，故哮喘發(fā)作過程及治療過程中若出現(xiàn)PaCO2低水平升至正常范圍時，要警惕重癥哮喘或發(fā)生呼吸衰竭的可能;③臨床常見到規(guī)范應(yīng)用藥物治療后仍難以緩解哮喘發(fā)作，可能與酸中毒和低氧可降低β2受體激動劑療效，低鉀血癥可加重心衰等有關(guān)，在治療過程中應(yīng)及時給予糾正。

本組資料中筆者所用β2受體激動劑沙丁胺醇是兒童危重哮喘的基本治療藥物［4］，作用于呼吸道內(nèi)β2受體，使氣道平滑肌松弛，擴張支氣管以緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)。該類藥物首選吸入給藥，本組資料中以大于6L/min流量的氧氣為動力吸入，可同時改善患兒低氧血癥狀。甲基強的松龍作為一種合成的糖皮質(zhì)激素，具有起效快、抗炎能力強等優(yōu)點，同時具有一定免疫抑制以及抗過敏作用，靜脈用藥30min可達血藥濃度高峰，對于治療氣道反應(yīng)性炎性疾病是最有效的藥物［5］，且在體內(nèi)清除速度快，鹽皮質(zhì)激素樣作用極微，副作用?。?］。氨茶堿屬黃嘌呤堿類，其作用機制為抑制磷酸二酯酶(PDE)，抑制 CAMP水解，使細胞內(nèi)CAMP、CGMP水平升高，通過激活蛋白酶A與蛋白酶G起到舒張支氣管作用，同時具有促進纖毛運動、加速黏膜纖毛清除運動速度，有助于哮喘急性發(fā)作時的治療，近年來還發(fā)現(xiàn)其具有抑制肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)的作用。上述治療過程中，通過觀察，未見一例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后與治療前相比，總有效率為100%，動脈血氧分壓較治療前顯著上升，二氧化碳分壓顯著降低，酸堿平衡也顯著好轉(zhuǎn)。

綜上所述，筆者在對30例重癥哮喘患兒進行治療過程中，β2受體激動劑+糖皮質(zhì)激素+氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用，起到了良好的效果，且無不良反應(yīng)，安全可靠。故筆者認為，在小兒重癥哮喘的治療上，單用某一類藥物難以達到理想的預(yù)期，患兒入院后及時做出正確的判斷和及時準確的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用以及對癥支持治療，是緩解患兒癥狀體征及提高生存率的關(guān)鍵。

［1］陳慧中.小兒重癥哮喘的診斷及鑒別［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2006，13(6)：497－500.

［2］中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.哮喘危重狀態(tài)的診斷治療［J］.中華兒科學雜志，2004，42(2)：106－107.

［3］尚云曉.小兒重癥哮喘的治療［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2006，13(6)：503－506.

［4］洪建國.小兒危重哮喘的處理［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21(4)：196－198.

［5］梁中信，王寶平，劉力劍，等.甲強龍聯(lián)合氨茶堿持續(xù)靜脈輸入治療小兒重癥哮喘43例分析［J］.中國誤診誤治學雜志，2007，7(11)：2595－2596.

［6］張儒誼.較大劑量甲基潑尼松龍治療小兒重癥哮喘［J］.中國當代兒科雜志，2001，3(5)：558.