高齡腎功能衰竭患者維持性血液透析的臨床研究

姚倫 馮廣杰

由于老年患者的生理特點變化，其原發(fā)疾病和合并癥比較復雜，因此在透析過程中并發(fā)癥較多，對血液透析的耐受性差。尤其是高齡血液透析患者更加容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，給臨床處置造成了很大困難。我們對2000年1月至2007年10月期間由我科收治并在我院血液透析室維持性透析的60例高齡慢性腎衰竭患者資料進行回顧性總結(jié)分析，以使我們在今后的治療中進一步提高高齡患者的血液透析療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2010年10月期間由我科收治并在我院血液透析室維持性透析的60例符合慢性腎功能衰竭診斷標準和透析指征[1]的高齡慢性腎衰竭患者，其中，男28例，女32例。年齡73～85歲，平均(76.5±6.3)歲。引起腎功衰竭病因:高血壓良性腎小動脈硬化癥28例，糖尿病腎病26例，慢性腎小球腎炎4例，慢性腎盂腎炎2例。進行血液透析前平均血肌酐值(572.5±213.6)μmol/L，尿素氮(33.60±5.22)mmol/L。

表1 不同原發(fā)病因的存活率統(tǒng)計表

1.2 透析方法 常規(guī)碳酸氫鹽透析，每周透析2～3次，每次4.5 h，血流量 200～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min.應用普通肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝，血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺，深靜脈留置導管(包括頸靜脈插管和股靜脈插管)。

1.3 觀察指標 回顧性統(tǒng)計透析患者的生存率、死亡原因、并發(fā)癥及相關實驗室檢測指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±u26631X準差表示，采用t檢驗。存活率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率 60例患者中透析1年內(nèi)死亡者占22例(36.7%)，1年、3年、5年的存活率按原發(fā)病因不同統(tǒng)計見表1。

2.2 高齡患者死亡原因 按生存＜1年及＞1年兩組進行統(tǒng)計見表2。

表2 死亡原因統(tǒng)計表

2.3 常見并發(fā)癥情況統(tǒng)計詳見表3。

表3 常見并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

雖然血液透析技術在不斷的完善，老年尿毒癥患者的預后亦有很大改善，但是，由于老年人具有獨特的生理特點，其原發(fā)疾病和合并癥復雜，在透析過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥，給臨床處理造成很大困難。并且老年尿毒癥患者臟器自然老化，各系統(tǒng)功能明顯減退，對疾病的易感性明顯增加，所以透析中的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，長期預后及存活時間仍明顯低于普通透析人群。本組資料顯示高齡透析患者原發(fā)病因以糖尿病腎病和高血壓腎小動脈硬化居多。高齡患者死亡的最主要原因是心血管原因，與文獻報道相同[2]。而感染因素也占了相當大的比例。據(jù)報道在普通透析人群中，CRF合并感染僅次于心血管并發(fā)癥，是導致透析患者死亡的第二位原因。且大于65歲的感染率明顯高于年齡輕的患者[4]。高齡患者中，并發(fā)感染是最主要的死亡原因之一。這是由于:①老年患者因疾病、長期臥床、蛋白質(zhì)限制、消化道癥狀等加重了營養(yǎng)不良，免疫功能進一步減退。②老年患者因原發(fā)病、合并癥及耐受性較差等因素，血液透析初期常未能獲得充分透析，水分超載、毒素蓄積等癥狀不能迅速緩解，存在難以控制的心力衰竭及肺水腫，易并發(fā)肺部感染。③老年患者病情變化急、重，多需各種必要的插管如靜脈、泌尿道插管等，易導致置管部位感染，甚至誘發(fā)敗血癥，尤其是為急診透析留置的深靜脈導管感染發(fā)生的機會更高。④老年患者易出現(xiàn)感染與其細胞免疫和體液免疫功能均受到損害、透析治療較晚，臟器功能損害較重、血透患者存在炎癥狀態(tài)導致促紅細胞生成素抵抗和蛋白-能量營養(yǎng)不良有關[5]。

血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與高齡、缺血性心臟病、糖尿病、高血壓、低血壓、容量超載或不足、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、毒素蓄積等有關。老年患者存在多項易發(fā)因素，心血管并發(fā)癥發(fā)生率仍處于第一位，這是由于:①老年患者在透析過程中常發(fā)生一些意外情況，使治療不能按原計劃實施，透析不充分、毒素蓄積、水分超載。②高血壓控制不理想。③營養(yǎng)不良、貧血重。④水、鈉潴留明顯，透析間期體重增加較多[6]。血液透析患者腦血管并發(fā)癥亦不在少數(shù):高齡、長期高血壓和原發(fā)性血管疾病是導致老年尿毒癥患者腦血管疾病高發(fā)并致死的原因。老年尿毒癥透析患者消化道出血并發(fā)癥亦占一定比例，與尿毒癥毒素侵襲消化道黏膜，導致應激性潰瘍有關。營養(yǎng)是影響透析患者預后的另一重要因素，老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于普遍尿毒癥人群，其主要原因與透析不充分、透析時間過晚和高齡患者本身消化功能低下有關。

本高齡組資料顯示由于腦血管意外而發(fā)生的死亡率為15.7%，接近于于國外報道[7]。

綜上所述，年齡、原發(fā)病、合并癥等客觀因素極大地影響了老年透析患者的長期生存質(zhì)量，但通過加強個體化透析包括透析劑量設定、透析中藥物使用和監(jiān)測、建立內(nèi)瘺時機的選擇、加強營養(yǎng)治療及改善貧血、加強感染的防治及加強家庭成員的宣教等都有助于改善老年透析患者的預后及生存率。

[1]王海燕.腎臟病學 .第2版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1464.

[2]USRDS:1999 Annual Date Report:Cause of death.Am J kidney Dis，34(2)(suppll):S87.

[3]Sarnak MJ，Jaber BL.Pulmonary infections mortality amony patients with end-stage renal disease.Chest，2001，120(6):1883-1887.

[4]Nissenson AR.Dialysis therapy in the elderly patient.Kidney Int，1993，43:S51-52.

[5]徐筱琪，顧樂怡，錢家麒.血液透析患者的感染及相關因素分析.中華腎臟病雜志，2003，19(2):81-84.

[6]袁玲，張欣榮，袁敏.老年腎功能衰竭患者血液透析療效分析.中國基層醫(yī)藥，2006，13(9):1428.

[7]前田富志.我國慢性透析療法現(xiàn)況 (1995年12月31日現(xiàn)在)，日本透析醫(yī)學會統(tǒng)計調(diào)查委員.