米索前列醇用于預防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床效果觀察

陸焱 莊耀明 王慶蘭

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床上最為常見的嚴重的并發(fā)癥之一，是全世界孕產(chǎn)婦最重要的死亡原因。最常見的原因是失血量過多，半數(shù)以上的產(chǎn)婦死亡發(fā)生在分娩的24 h內(nèi)。據(jù)估計，世界范圍內(nèi)，每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血，每4 min有一個孕產(chǎn)婦死亡[1]。我們把胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超多500 ml者定義為產(chǎn)后出血[2]。引起產(chǎn)后出血的原因中以宮縮乏力最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70～80%，因此，積極防治子宮收縮乏力性出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，為預防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，探討安全有效的方法備受關(guān)注。本文探討了單用縮宮素及縮宮素聯(lián)合應用米索前列醇在減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的效果比較，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月在我院住院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦240例，隨機分為米索前列醇聯(lián)合縮宮素組和縮宮素組各120例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、新生兒體重、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分布情況

1.2 方法

1.2.1 麻醉與手術(shù)方式 麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉，剖宮產(chǎn)操作按常規(guī)方法。

1.2.2 給藥方式 觀察組在胎兒娩出吸盡宮腔內(nèi)殘余羊水后，常規(guī)宮體注射縮宮素20 u，再靜脈滴注縮宮素20 u，同時由臺下護士用碘伏紗球消毒外陰、肛周后，將米索前列醇2片(400ug)用生理鹽水潤濕后塞入直腸內(nèi)約5～6 cm處。對照組:胎兒娩出吸盡宮腔內(nèi)殘余羊水后，常規(guī)宮體注射縮宮素20 u，再靜脈滴注縮宮素20 u。

1.2.3 術(shù)中出血及產(chǎn)后24出血量的統(tǒng)計 ①術(shù)中出血量:采用容積法和稱重法測量出血量。即切開子宮下段約3 cm，刺破胎膜后，盡量吸盡羊水后延長子宮切口，取出胎兒后用艾麗斯鉗鉗夾切口邊緣止血，在胎盤剝離前把殘留宮腔內(nèi)的羊水吸盡。記錄吸引瓶中的羊水量，手術(shù)后收集瓶中液體量減去前面記錄的羊水量，為吸引瓶中的血液量。紗布浸濕不滴血以10 cm×10 cm為10 ml計算失血量。兩項相加為術(shù)中出血量。②術(shù)后至產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道流血量測定:產(chǎn)婦自移至推床起使用專用紙，定期按摩子宮，促進宮腔內(nèi)積血排出，收集后按稱重法計算陰道出血量。最后累計即為產(chǎn)后24 h出血量。

1.2.4 觀察指標 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、用藥前后生命征變化及用藥后副反應等。以產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量≥500 ml為產(chǎn)后出血的診斷標準。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及產(chǎn)后出血情況 觀察組120例患者術(shù)中平均出血量為(148±64)ml，與對照組120例患者術(shù)中平均出血量(152±58)ml比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后24 h平均出血量(265±54)ml，與對照組(368±58)ml比較，差異有顯著性(P＜0.05)。觀察組有2例發(fā)生產(chǎn)后出血(1.67%)，對照組為6例(5.00%)。差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

2.2 術(shù)中生命體征的變化 術(shù)中兩組生命征用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測，兩組間的心率、呼吸、血壓差異無顯著性(P＞0.05)，見表3。

表2 術(shù)中出血、產(chǎn)后24 h出血量比較

表3 術(shù)中生命體征的變化

2.3 副反應 觀察組:出現(xiàn)惡心3例;嘔吐1例;寒戰(zhàn)2例。對照組:出現(xiàn)惡心1例;寒戰(zhàn)1例。均為一過性，均未特殊處理。自然恢復正常。無一例過敏反應。

3 討論

3.1 米索前列醇與縮宮素預防和減少產(chǎn)后出血的機制 縮宮素以其無明顯的副作用和高效與高度安全被視為一線藥物?？s宮素應用也是預防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵一步?？s宮素是機體自然產(chǎn)生的物質(zhì)，通過促進子宮肌質(zhì)網(wǎng)中鈣釋放而激活肌漿中收縮因子，間接刺激子宮平滑肌收縮[3]。半衰期3～4 min，僅刺激子宮上段收縮，肌內(nèi)注射吸收良好，3～5 min內(nèi)生效，作用維持20～30 min，但大劑量的縮宮素可能引起血壓升高、脈搏加速及出現(xiàn)水潴留現(xiàn)象[4]。子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素水平密切相關(guān)，故有個體差異。雖然大多數(shù)人為普通敏感型，但也有超敏型及不乏低敏型(普通型在輸入縮宮素后達13～30 mu/min可引起宮縮，超敏型5 mu/min即可引起較強宮縮，低敏型約需達到31～60 mu/min的入量才能引起宮縮)[5]。米索前列醇為合成前列腺素E1的衍生物，有增加子宮收縮頻率和幅度的作用。其通過2個獨立的方式促進子宮收縮:一是引起子宮肌細胞內(nèi)鈣離子水平增高，使肌球蛋白輕鏈的酶更加活化，從而引起平滑肌收縮;二是增加子宮肌細胞間隙連接的形成，同時發(fā)生子宮收縮并反射性促進垂體素的釋放，使子宮縮宮素受體增加。用藥后起效快，血漿半衰期為1.5 h，持續(xù)時間長，2 h宮腔壓力仍顯著高于對照組[6]。其作用效果與體內(nèi)激素水平無關(guān)，故米索前列醇對子宮的收縮作用要強于縮宮素。即使子宮對縮宮素不敏感，仍能發(fā)揮較好的子宮收縮作用，從而有效地減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量。本組資料也顯示:觀察組產(chǎn)后24 h出血量明顯少于對照組(P＜0.05)。

3.2 宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血 產(chǎn)科高危因素中巨大兒、羊水過多、多胎妊娠等均可引起子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展影響子宮收縮及縮復作用，導致產(chǎn)后出血。妊高征的產(chǎn)婦應用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥而引起不同程度的子宮肌肉松弛作用，可使產(chǎn)后出血率升高。本組資料中應用米索前列醇可有效、持續(xù)地促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。

3.3 米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)中應用的前景 剖宮產(chǎn)術(shù)作為母胎緊急狀況下終止妊娠的急救措施、陰道生產(chǎn)之外的補救分娩方式已經(jīng)是產(chǎn)科非?；镜氖中g(shù)。合理行剖宮產(chǎn)術(shù)，可降低高危孕產(chǎn)婦和圍生兒的病死率，確保母嬰安全。然而，我國在20世紀90年代以后，由于人們的觀念變化，醫(yī)療行為中諸多社會因素的介入以及剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性的提高等等，使剖宮產(chǎn)率呈畸形增高的趨勢。剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后及遠期并發(fā)癥已經(jīng)引起學術(shù)界的關(guān)注。尤其是如何預防剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后的出血問題開始引人關(guān)注。防重于治，防范得當，是避免剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的重要關(guān)鍵。因此，控制產(chǎn)后出血是提高剖宮產(chǎn)安全性的一個重要環(huán)節(jié)。術(shù)中能控制出血，減少術(shù)后出血，有助于產(chǎn)婦術(shù)后恢復及子宮復舊，降低術(shù)后病率，促使切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過觀察發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中應用米索前列醇直腸給藥，預防術(shù)后出血可減少術(shù)后出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，是一種安全、方便、有效的預防產(chǎn)后出血的方法，值得臨床應用。

3.4 米索前列醇不同給藥方式的比較 近年來臨床米索前列醇舌下、口服、陰道給藥防治產(chǎn)后出血取得很好效果，但舌下、口服給藥易惡心，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前禁食，術(shù)中受麻醉原因的限制不宜口服，以免嘔吐誤入氣管引起并發(fā)癥。陰道給藥易被血及羊水稀釋或沖出也不妥。采用直腸給藥，藥物距作用靶器官近，經(jīng)黏膜吸收后由直腸中及下靜脈和肛管靜脈吸收，不經(jīng)過肝臟，直接進入血液循環(huán)減少了首過效應，提高了生物利用度[7]。減少了全身用藥可出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應，不會引起血壓升高，值得注意的是給藥時間不宜過早，因在胎兒娩出前出現(xiàn)過強宮縮易導致危險。同時，對有過敏、哮喘、心臟病、青光眼、嚴重肝腎疾病者慎用。

綜上所述，在本研究中可觀察到，用米索前列醇配合縮宮素比單用縮宮素預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果顯著。米索前列醇具有應用簡單、效果可靠、安全、易掌握、副作用小及易保存等優(yōu)點，適用于各級醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院。對于減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦病死率，減少輸血用量有重要的意義。可作為預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的常規(guī)用藥。

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