舒芬太尼右美托咪啶對妊娠心臟病患者全麻誘導期間血液動力學的影響

劉欣

近年來對于妊娠心臟病患者實施手術的指證:實施剖宮產術的情況有病情較重，心功能Ⅱ～Ⅲ級及其以上，癥狀明顯，伴有充血性心衰者，經內科采用強心、利尿、擴血管、降血壓等綜合治療至術前。對于手術不復雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產前施行。未閉動脈導管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術指征。并且因為以往行心臟手術時妊娠心臟病患者存在著不同程度的心功能障礙和血流動力學異常。所以，在行全身麻醉誘導的過程中，氣管插管經常導致交感神經興奮，可以引起心力衰竭、心肌缺血以及心律失常。在妊娠心臟病患者實施手術進行全身麻醉的過程中，一般情況會用另外的藥物抑制上述不良反應。作者通過觀察記錄兩組妊娠心臟病患者實施心臟麻醉氣管插管過程中血流動力學的影響，來評價舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶應用于手術中對妊娠心臟病患者的血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2009年12月到2010年10月在我院接受手術治療的20例妊娠心臟病患者作為本實驗的研究對象。本組研究的20例妊娠心臟病患者中，患者的年齡在22～36歲，平均為26.5歲;孕28～40周。其中有4例是經產婦，其余的均為初產婦。而在這些妊娠心臟病患者均需要進行手術即行剖宮產術進行治療。本研究采用隨機數(shù)字法隨機將患者分為實驗組(右美托咪啶組)(n=20)與對照組(n=20)。排除左束支傳導阻滯、顯著心動過緩、EF＜40%、左主干狹窄＞50%、凝血功能障礙、麻醉藥物過敏和嚴重肝、腎、呼吸疾病患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 全身麻醉可用于絕大多數(shù)妊娠合并心臟病，特別適用于右向左分流的先天性心臟病如法樂氏四聯(lián)征和艾森曼格綜合征、原發(fā)性肺動脈高壓、肥厚性心肌病等。而對于其他類型心臟病患者，全身麻醉不如連續(xù)硬膜外麻醉更理想。妊娠心臟病患者進行心臟手術時注意:在進行全身麻醉誘導時要實驗組與對照組兩組都應該應用常規(guī)全身麻醉法即含有舒芬太尼5 g/kg及其他一些藥物，而右美托咪啶組在常規(guī)全麻基礎上加用右美托咪啶1 g/kg靜脈緩慢注射，輸注時間超過10 min，同時對照組患者要靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液。進行手術麻醉時妊娠心臟病患者要在20 s內完成氣管插管，用麻醉機進行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳氣壓在30～40 mm Hg。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖。實驗中要記錄基礎、右美托咪啶注射后5 min，氣管插管后3 min的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用()表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組與對照組比較，右美托咪啶組在給予右美托咪定后HR和MAP均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組HR和MAP的比較

3 討論

本實驗的妊娠心臟病患者行剖宮產術中血流動力學變化主要發(fā)生在注射麻醉藥后以及全麻氣管插管，表現(xiàn)為MAP降低，HR增快，這是由于全身麻醉后肌肉松弛，血管擴張，相對血容量不足以及腹壓突然降低，回心血量驟降，以及剖宮產手術失血過多所致。妊娠心臟病患者行剖宮產手術應該注意:①提高動脈血氧飽和度，主要通過及早吸氧;②預防仰臥位低血壓發(fā)生，一般患者在手術麻醉后體位取左斜15°～30°或將子宮推向左側;③積極改善患者手術前的心功能;④麻醉平面以T8以下最好，麻醉時劑量要小，多次給藥，適當進行補液。故麻醉對妊娠心臟病患者很重要。

而本實驗用的右美托咪啶(dexmedetomidine)為新型高選擇性α2(α2-adrenoceptor，α2AR)腎上腺素能受體激動劑，它具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。α2腎上腺素能受體激動劑在以前學者認為此類藥物一般具有降壓作用，像可樂定作為一種降壓藥已經在臨床上應用了幾十年。但近幾年的研究發(fā)現(xiàn)這類藥物還有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。右美托咪啶是近幾年剛發(fā)現(xiàn)的α2腎上腺素能受體激動劑，它選擇性的與α1、α2腎上腺素能受體激動劑結合的比例為1600∶1，而與α2AR的親和力為可樂定的8倍[1]。研究發(fā)現(xiàn)其半衰期比可樂定要短，大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，它在藥物代謝動力學方面的可預測性更強。經調查美國藥品與食品管理局(FDA)在1999年批準右美托咪啶應用于成人重癥監(jiān)護病房(ICU)短時間(＜24 h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪啶對血流動力學的作用與劑量和給藥速度有關系?？焖俳o予負荷劑量的右美托咪啶，可以引起短暫的血壓升高，同時也出現(xiàn)反射性地心率降低，年輕健康的人群中更明顯。緩慢給予負荷量，給藥時間超過10 min，可以減少血壓升高的幅度。

術前與術中應用右美托咪啶，可以起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉與手術引起的交感反射等作用，且可減少麻醉劑的用量等。右美托咪啶對婦科和腹部外科手術的患者，手術中能夠降低氣管插管及手術引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和 β內啡肽升高反應[3]。另一項研究表明:Talke等[4]對行血管手術的患者，自麻醉誘導后開始，給予右美托咪啶至手術結束后48 h，發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可有效抑制麻醉蘇醒期間心率增快及血漿去甲腎上腺素分泌的增多。

妊娠過程中伴有心血管系統(tǒng)的病理性變化的主要為耗氧量、血容量及心輸出量增加。妊娠合并心臟病的發(fā)生率為1.6%左右[5]，其中尤以風濕性心臟病最為多見，其次還有先天性心臟病。

妊娠合并心臟病終止妊娠的指征:原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無并發(fā)癥等[6]。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，也要避免過多顧慮，致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應及早終止:①心臟病變較重，心功能Ⅲ級以上，或曾有心衰竭史者。②風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯，或近期內并發(fā)細菌性心內膜炎者。③先心病有明顯發(fā)紺或肺動脈高壓癥。④合并其他較嚴重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結核等。但如妊娠已超過3個月，一般不考慮終止妊娠，因對有病心臟來說，此時終止妊娠其危險性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時終止妊娠為宜[7]。心血管手術:病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，手術不復雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產前施行。未閉動脈導管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動脈導管感染時，有手術指征[8]。

通過本實驗的觀察結果，右美托咪啶注射后及氣管插管后與基礎值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。右美托米啶組與對照組在HP及MAP兩方面的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢哉J為舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶可以有效的抑制妊娠心臟病患者手術中由于全身麻醉誘導和術中氣管插管所較容易導致的血流動力學異常。

[1]Khan ZP，F(xiàn)ergu sonCN，Jones RM.A lpha-2 and imidazoline receptor agonists:their pharmacology and therapeutic role.Anesthesia，1999，54:146-165.

[2]Kam ibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha 2-adrenergic agon ists.An esthesiology，2000，93:1345-1350.

[3]Schein in B，L indgren L，Randell T，et al.Dexmedetomidine attenuatessym pathoadrenal responses to tracheal in tubation and redu ces the need for th iopentone and peroperative fentanyl.Br J Anaesth，1992，68:126-131.

[4]Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al.Effect of dexmedetomid ine on haemodynamic responses to laryngoscopy and in tubation:perioperativehaemodynamics and anaesthetic requirements.Drugs R D，2006，7:43-52.

[5]王大柱.人體疾病與麻醉.天津:科技翻譯出版公司，1994:756.

[6]劉婭，陳伯鑾.硬膜外阻滯下剖腹產病人血流動力學變化.中華麻醉學雜志，1989，9(3):159-160.

[7]Barletta JF，Miedema SL，Wiseman D，et al.Impact of dexmedet omidine on analgesic requirements in patients after cardiac surgery in a fast track recovery room setting.Pharmacotherapy，2009，29(12):1427-432.

[8]Miyake W，Oda Y，Ikeda Y，et al.Effect of remifent anilon cardiovascular and bispectral index responses follow ing the induction of anesthesia with midazolam and subsequent tracheal in tubation.J Anesth，2010，24(2):161，167-766.