頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療效果的臨床觀察

彭昊李志權(quán)廉凱*晏雄偉

經(jīng)驗(yàn)交流

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療效果的臨床觀察

彭昊1李志權(quán)1廉凱2*晏雄偉2

目的 探討、對(duì)比頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)治療幾類(lèi)常見(jiàn)頸椎病的療效。方法 收集 2009年 6月～2013年1月我科采用頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的55例頸椎病患者資料，按病情分為4組，其中46例獲得隨訪，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各組術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分結(jié)果、椎管矢狀徑數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，判斷并比較手術(shù)療效。結(jié)果隨訪時(shí)間10～31個(gè)月，平均18個(gè)月，患者無(wú)死亡，無(wú)感染，無(wú)再關(guān)門(mén)等并發(fā)癥，2例術(shù)后早期出現(xiàn)肩部不適感，2例出現(xiàn)硬脊膜損傷腦脊液漏，做相應(yīng)處理后癥狀減輕至消失。術(shù)后各組 JOA評(píng)分均有提高，椎管矢狀徑增加 (＜0.005），各組療效比較無(wú)明顯差異 (＞0.05)。結(jié)論 頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)擴(kuò)大了頸椎管的容積，直接減除頸髓神經(jīng)壓迫，有效地緩解了患者的癥狀和體征，是治療常見(jiàn)頸椎病較為安全、有效的手術(shù)方法。

單開(kāi)門(mén)；椎管擴(kuò)大成形術(shù)；頸椎病

目前治療頸椎病的常用手術(shù)方式可根據(jù)其入路分為前路手術(shù)及后路手術(shù)，常見(jiàn)的前路手術(shù)主要有頸前路脫出間盤(pán)摘除加椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)和頸前路人工椎間盤(pán)置換術(shù)等，其優(yōu)點(diǎn)為減壓徹底，穩(wěn)定牢固，缺點(diǎn)則是減壓范圍較為局限，操作較為復(fù)雜，易于損傷頸前重要結(jié)構(gòu)，費(fèi)用較高等。自從Tsuji報(bào)道頸椎后路椎板“單開(kāi)門(mén)”椎管擴(kuò)大成形術(shù)以來(lái)[1]，隨著此術(shù)式的普及與改良，其破壞頸椎穩(wěn)定性小、減壓范圍大、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全以及費(fèi)用較低的優(yōu)勢(shì)已被廣大骨科醫(yī)生所共識(shí)，在臨床上被廣泛應(yīng)用，特別在治療發(fā)育性頸椎管狹窄癥、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷、頸椎后縱韌帶骨化及多節(jié)段脊髓型頸椎病上取得了良好的近期和遠(yuǎn)期效果[2]。我院自2009年6月～2013年1月開(kāi)展單開(kāi)門(mén)手術(shù)55例，其中46例獲得隨訪，取得較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

46例獲得隨訪患者中，男性32例，女性14例，年齡31～75歲，平均56.3歲。其中發(fā)育性頸椎椎管狹窄(development cervical stenosis,DCS)13例，頸椎后縱韌帶骨化 (ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)6例，脊髓型頸椎病(cervical spondylosismyelopathy,CSM)9例。無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷 (cervical spinal cord injury without fracture or dislocation,SCIWORA)18例。46例術(shù)前按日本骨科學(xué)會(huì) (JOA)脊髓功能17分法評(píng)分[3]，13例DCS評(píng)分為6～12分，平均9分；6例 OPLL評(píng)分為5～13分，平均7.8分；9例CSM評(píng)分7～14分，平均8.2分；18例SCIWORA評(píng)分3～13分，平均9.2分?；颊咧饕憩F(xiàn)有胸腹部、四肢捆綁感，四肢麻木無(wú)力，行走“打漂”易摔倒等癥狀。專(zhuān)科體檢可見(jiàn)四肢感覺(jué)減退或障礙，肌力不同程度下降，四肢肌張力增高，生理反射亢進(jìn)，Hoffmann征、Babinski征、Gorden征、踝陣攣、髕陣攣陽(yáng)性等體征，46例術(shù)前均經(jīng)頸椎正側(cè)位動(dòng)力位X線片、CT、MRI等影像資料確診。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

包括完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)等化驗(yàn)檢查，完善胸片、心電圖檢查，如有異常請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，術(shù)前剃頭備皮，術(shù)前8小時(shí)禁食水，上尿管等。

1.3 手術(shù)方法

46例患者均采用全身麻醉，且均行常規(guī)C3-7五個(gè)節(jié)段椎管擴(kuò)大減壓?；颊吒┡P，頸部略屈曲，使棘突間距增加，擴(kuò)大術(shù)野。取頸后C2～T1正中切口，骨膜下剝離頸椎兩側(cè)軟組織至小關(guān)節(jié)突外，暴露棘突及雙側(cè)的椎板，咬除部分C6、C7棘突防止過(guò)長(zhǎng)的棘突影響開(kāi)門(mén)。用高速磨鉆在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)約2mm椎板上磨出兩條縱行側(cè)溝，壓迫及癥狀重的一側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)磨透或用槍狀咬骨鉗咬穿椎板，對(duì)側(cè)作為門(mén)軸側(cè)保留其椎板內(nèi)層骨皮質(zhì)，行 V形截骨。于狹窄椎管的上下椎板切斷黃韌帶，將開(kāi)門(mén)側(cè)椎板輕輕向?qū)?cè)掀起，用神經(jīng)剝離子小心分離硬膜與周?chē)M織的粘連，擴(kuò)大椎管使硬膜充分鼓起。用錨定釘固定、微型鈦板橋接等方法將掀開(kāi)椎板固定在45～60°開(kāi)門(mén)角度位置。如伴有神經(jīng)根壓迫者可將椎間孔擴(kuò)大。用雙極電凝止血，重建頸肌于 C2棘突，修復(fù)剝脫的肌肉和韌帶,放置負(fù)壓引流管，分層閉合切口。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA(17分法)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即：上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙(8分)，上下肢及軀干感覺(jué)功能障礙(6分)，括約肌功能障礙 (3分)。JOA評(píng)分改善率計(jì)算公式：改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。平林冽法改善率評(píng)定:JOA評(píng)分改善率75%以上為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，25%以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各組患者術(shù)前及術(shù)后椎管矢狀徑數(shù)據(jù)(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行t檢驗(yàn)(＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。對(duì)不同病種術(shù)后評(píng)定結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其療效差異 (＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

術(shù)中用時(shí)90～110分鐘，平均100分鐘，出血300～800ml，平均450ml。術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管，頸托外固定10周。

2.1 脊髓功能評(píng)價(jià)

46例獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～31個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后半年分別以JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及平林冽法改善率評(píng)定各類(lèi)型頸椎疾患的改善程度，各組均獲得較滿(mǎn)意療效(見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)后半年各類(lèi)型頸椎疾患的改善程度

根據(jù)平林冽法改善率評(píng)定結(jié)果，對(duì)各組術(shù)后優(yōu)良率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其療效差異，結(jié)果顯示頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)幾類(lèi)常見(jiàn)頸椎病的療效無(wú)明顯差異(＞0.05)，由于各病種納入統(tǒng)計(jì)分析例數(shù)較少，可能導(dǎo)致結(jié)果有一定偏差(見(jiàn)表2)。

表2 各組術(shù)后優(yōu)良率

對(duì)各組患者術(shù)前及術(shù)后測(cè)量得出椎管矢狀徑數(shù)據(jù) (均值±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)，表明頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)確實(shí)可增加椎管矢狀徑。

2.2 影像學(xué)資料

46例術(shù)前均常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位動(dòng)力位 X線片、CT、MRI。術(shù)后隨訪復(fù)查X光片，顯示椎管失狀徑增加，椎管容積明顯擴(kuò)大，頸椎無(wú)反曲畸形，無(wú)再關(guān)門(mén)及門(mén)軸側(cè)塌陷現(xiàn)象。

圖1 病例1術(shù)前頸椎動(dòng)力位X光片顯示頸椎管狹窄；MRI示多節(jié)段椎管狹窄，腦脊液連續(xù)性中斷；CT顯示骨性增生壓迫椎管

圖2 單開(kāi)門(mén)錨釘固定術(shù)后椎管明顯擴(kuò)大

圖3 術(shù)后三維CT示未“再關(guān)門(mén)”

圖4 病例2術(shù)前頸椎動(dòng)力位X光片顯示頸椎管狹窄；術(shù)前MRI示節(jié)段椎管狹窄，腦脊液連續(xù)性中斷

圖6 單開(kāi)門(mén)微型鋼板橋接術(shù)后形成鋼性門(mén)軸，椎管明顯擴(kuò)大

圖5 術(shù)前CT顯示椎管狹窄

2.3 并發(fā)癥

患者無(wú)死亡，無(wú)感染、頸椎不穩(wěn)、畸形或再關(guān)門(mén)等并發(fā)癥，2例術(shù)后早期出現(xiàn)肩部疼痛不適感，及時(shí)復(fù)查X光片、CT，排除螺釘騷擾神經(jīng)根，考慮為神經(jīng)根受牽拉所致，給予甘露醇、地塞米松、甲鈷胺等對(duì)癥治療3～5天后患者癥狀好轉(zhuǎn)，日后隨訪未發(fā)現(xiàn)三角肌萎縮等C5神經(jīng)根麻痹表現(xiàn)；2例出現(xiàn)硬脊膜損傷腦脊液漏，術(shù)后積極補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后患者癥狀改善。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，頸椎病等慢性退變性疾病越來(lái)越多見(jiàn)，影響著中老年人的生活質(zhì)量。同時(shí)隨著我國(guó)信息化的不斷普及，人們的生活、學(xué)習(xí)、工作也越來(lái)越離不開(kāi)電腦，長(zhǎng)期電腦前伏案工作容易引起頸椎姿勢(shì)不良、應(yīng)力堆積導(dǎo)致頸椎過(guò)度勞損而引起頸椎病。因此，我國(guó)頸椎病發(fā)病趨勢(shì)不僅表現(xiàn)為人數(shù)擴(kuò)增化，還表現(xiàn)為發(fā)病年齡下降化。隨著病程發(fā)展，很多病人最終需要手術(shù)治療。頸椎病手術(shù)可分為頸前路和頸后路手術(shù)。當(dāng)壓迫來(lái)自椎管側(cè)后方，前路手術(shù)難以充分減壓或脊髓受壓節(jié)段≥3個(gè)、無(wú)頸椎椎體不穩(wěn)等情況下我們可以選擇頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷及多節(jié)段脊髓型頸椎病是幾種臨床上較為常見(jiàn)的頸椎病，雖然它們的病因、病程各不相同，但它們都有一個(gè)共同的病理特點(diǎn)，就是椎管的有效儲(chǔ)備容積減小[4]。頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過(guò)掀開(kāi)椎板，擴(kuò)大椎管矢狀徑，增加椎管有效容積，利用頸椎生理前凸、脊髓和椎體形成“弓弦對(duì)弓背”的原理，使頸脊髓獲得向后漂移的空間[5]，同時(shí)減小了頸髓軸向張力，改善脊髓微循環(huán)灌注，達(dá)到頸脊髓功能改善的臨床療效。

3.1 頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的注意事項(xiàng)

行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)機(jī)。陳劍鋒、晏雄偉等[5-8]認(rèn)為手術(shù)治療能夠防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害，越早手術(shù)，效果越好。本組病例隨訪結(jié)果亦符合這一結(jié)論，表現(xiàn)為病程越長(zhǎng)，病情越重，則術(shù)后改善程度越低；②手術(shù)體位。常用體位為頸前屈20～30°角，頸部略微前屈不僅可以增加手術(shù)視野，還可使脊髓向兩側(cè)拉長(zhǎng)、變細(xì)并緊貼于椎管前壁，減少后路手術(shù)傷及脊髓和硬膜的可能性[7]，但部分DCS及OPLL病例存在脊髓前方壓迫較重，如頸部前屈過(guò)大，很可能引起脊髓前方損傷，因此術(shù)前需評(píng)估脊髓受壓情況，不能一味選擇頸部前屈體位；③神經(jīng)壓迫較重的一側(cè)做為開(kāi)門(mén)側(cè)，使壓迫得到充分解除。門(mén)軸側(cè)應(yīng)為青枝骨折，需將外層椎板切除至足夠?qū)挾纫苑老崎_(kāi)椎板時(shí)外層椎板頂端成為支點(diǎn)，導(dǎo)致內(nèi)層椎板骨折，一旦內(nèi)層椎板骨折則應(yīng)該果斷切除椎板，避免術(shù)后椎板塌陷壓迫脊髓;④伴有神經(jīng)根癥狀時(shí)應(yīng)切除相應(yīng)節(jié)段上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，盡可能擴(kuò)大椎間孔，使神經(jīng)根壓迫得到有效解除；⑤常規(guī)行C3～C7椎板開(kāi)門(mén)以充分解除頸脊髓壓迫，且開(kāi)門(mén)范圍應(yīng)超過(guò)壓迫節(jié)段以上或以下一節(jié)段，避免減壓后頸髓銳性膨隆而存在新的壓跡，影響手術(shù)效果[8]；⑥重建頸肌于 C2棘突，盡量保留或重建頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體，以保證頸椎后柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸椎活動(dòng)度的丟失及軸性癥狀的發(fā)生[9]。

3.2 關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的防范及處理

早期并發(fā)癥主要有硬膜外血腫，脊髓損傷，硬脊膜損傷，椎管擴(kuò)大不充分，神經(jīng)根牽張痛，第五頸神經(jīng)根麻痹，感染[10]。遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥是術(shù)后再關(guān)門(mén)，軸性癥狀，頸椎不穩(wěn)，后凸畸形，新發(fā)頸椎病[11]。對(duì)于早期并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取對(duì)癥治療，并盡快復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查，以確定是否為手術(shù)操作不當(dāng)所致，如因內(nèi)固定物放置位置不當(dāng)，導(dǎo)致神經(jīng)根、脊髓受壓騷擾，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)調(diào)整內(nèi)固定物位置，切勿存在僥幸心理，以免神經(jīng)遭受不可逆的損害。晏雄偉[6]認(rèn)為只要認(rèn)真掌握操作要領(lǐng)，早期并發(fā)癥是可以預(yù)防和避免的。對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中剝離過(guò)多、傷及頸神經(jīng)后支、頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體受損嚴(yán)重是發(fā)生軸性癥狀、頸椎不穩(wěn)等的主要原因。筆者認(rèn)為，術(shù)中盡可能減少對(duì)頸后部軟組織的剝離，盡量修復(fù)、重建肌肉韌帶于正?；蚪咏５慕馄饰恢茫粌H可以減少術(shù)后瘢痕增生，還可減少對(duì)頸椎后柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞，降低術(shù)后軸性癥狀、頸椎不穩(wěn)的發(fā)生率。術(shù)后頸托保護(hù)下早期進(jìn)行頸部肌肉功能鍛煉，恢復(fù)頸后部肌肉功能，這對(duì)維持頸椎穩(wěn)定也有幫助。近年常用的微型鋼板技術(shù)為開(kāi)門(mén)側(cè)提供更為穩(wěn)固的鋼性支撐，術(shù)后患者可以更早進(jìn)行頸部功能鍛煉，這對(duì)減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義，但其價(jià)格較普通錨釘高，需根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇。

綜上所述，頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)在治療以上幾類(lèi)常見(jiàn)頸椎病中，效果良好，操作較為簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

[1] Itoh T,Tsuji H.Technical improvements and results of lamino-plasty for compressive myelopathy in the cervical spine[J].Spine, 1985,10(8):729-736.

[2] 劉忠軍.對(duì)脊髓型頸椎病手術(shù)入路與術(shù)式的思考[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(7):48l-482.

[3] Yonenobu K,Okada K,Fuji T,et al.Cause of neuro-logic deterioration following treatment of cervical myelopathy[J].Spine,1986, 11:818-823.

[4] 楚萬(wàn)忠，李曉光，張凱寧，等.頸椎“雙開(kāi)門(mén)”椎管擴(kuò)大成形人工骨植骨治療頸椎疾患的療效分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(1):32-36.

[5] 陳劍鋒，陳安民，郭風(fēng)勁，等.頸椎后路單開(kāi)門(mén)成形擴(kuò)大椎管術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15(3): 209-211.

[6] 晏雄偉，張洪燕，廉凱.頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療外傷性無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(7):717-718.

[7] 王冠龍.頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(6):80-81.

[8] 唐曉杰，飛翔，丁惠強(qiáng).單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34(9): 890-892.

[9] 喻惜華，陳宗和，肖裕華，等.脊髓型頸椎病術(shù)后影響療效原因分析[J].中圍矯形外科雜志，2008，16(19):1475-1476.

[10]方加虎，賈連頂，周許輝，等．嚴(yán)重脊髓型頸椎病手術(shù)減壓的安全術(shù)式探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(1):24-27.

[11]王偉，任龍喜，高成杰.保留頸后方韌帶復(fù)合體重建伸肌附著點(diǎn)單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)治療頸椎疾患的臨床觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(4):253-256.

Clinical observation of treatment effect of open-door laminoplasty on cervical spondylosis

Peng Hao1,Li Zhiquan1,Lian Kai2,et al.1 the Peoples Hospital of Wuhan University,Wuhan Hubei,430060;2 the Central Hospital of Xiangyang,Xiangyang Hubei,441021,China

Objective To investigate and compare the efficacy of the treatment of the posterior cervical spinal single door laminoplasty on some common spondylosis.Methods Collected 55 cases of cervical spondylosis with cervical posterior single door laminoplasty treatment in our department,from June 2009 to January 2013,Divided into 4 groups according to disease.46 cases were followed,Use statistical methods to analyse their preoperative JOA standard score and postoperative score,sagittal diameter of Cervical,Determine and compare the efficacy of surgery.Results Follow-up time is 10 to 31 months,an average time of 18 months.Patients had no complications with deaths,infection,longer closed or others,but two cases appeared shoulder discomfort in early postoperative,two cases occurred cerebrospinal fluid leakage with spinal injury.All the symptoms had disappeared after appropriative treatment.After surgery,JOA standard score is improved in each group,sagittal diameter of Cervical is increased too(＜0.005),there is no significant difference in the efficacy of each group(＞0.05).Conclusion Posterior cervical single door laminoplasty expanded volume of cervical canal,less the compression of cervical spinal cord nerve directly,easing the patients’symptoms and signs effectively.It's a safe and effective surgical treatment of common cervical disease.

Single door;Laminoplasty;Cervical spondylosis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.016

swgk2014-02-0027

彭昊(1963-)男，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向:關(guān)節(jié)與脊柱外科。

*[通訊作者]廉凱(1968-)男，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向:關(guān)節(jié)與脊柱外科。

2014-02-25)

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北武漢430060；2襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽(yáng)441021