惡性腫瘤患者泌尿道感染菌群及其耐藥分布

楊 賀，芮 芳，王 敬

(河北省保定市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 保定 071000)

近年來(lái)，抗菌藥物應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致了那些長(zhǎng)期放射治療和化學(xué)治療的惡性腫瘤患者免疫力低下，病原菌的耐藥性問(wèn)題日益突出，并隨著臨床常見(jiàn)病原菌種類的不斷變遷，給臨床治療帶來(lái)了困難。為預(yù)防和控制病原菌耐藥的發(fā)生，需了解病原菌的分布特點(diǎn)和耐藥狀況，筆者對(duì)本院近兩年分離的病原菌及其耐藥性進(jìn)行了監(jiān)測(cè)與回顧，以便為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本收集與菌株來(lái)源

選擇2007年3月至2009年3月在我院住院的惡性腫瘤患者，對(duì)臨床懷疑為尿路感染的患者清洗消毒尿道口并留取清晨第一次中段尿，置于無(wú)菌管中，立即送檢。共送檢569份合格尿標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，同一患者檢出相同菌株記作1次。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片

采用鄭州安圖綠科生物工程有限公司的培養(yǎng)基和杭州天和微生物試劑有限公司提供的藥敏紙片，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的檢測(cè)采用頭孢他啶和頭孢他啶克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟克拉維酸紙片確證試驗(yàn)，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測(cè)采用頭孢西丁紙片。判定標(biāo)準(zhǔn)按2005CLSI/NCCLS標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 試驗(yàn)方法與質(zhì)控菌株

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的要求接種和分離菌株，將革蘭陰性桿菌菌落數(shù)大于1×105CFU/mL、革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)大于1×104CFU/mL作為尿路感染的指標(biāo)，真菌單獨(dú)用氯化三苯四氮唑-沙保羅培養(yǎng)基接種分離培養(yǎng)。將分離出的細(xì)菌進(jìn)行鑒定，質(zhì)控菌株為標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2 結(jié)果

2.1 常見(jiàn)病原菌分布

臨床共分離出216株病原菌，其中革蘭陰性桿菌檢出率最高，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌以糞腸球菌、表皮葡萄球菌為主，真菌以白色念珠菌為主。常見(jiàn)病原菌的分布情況見(jiàn)表1。

表1 惡性腫瘤患者泌尿道常見(jiàn)病原菌檢出情況[株(%)]

2.2 病原菌的耐藥情況

144株革蘭陰性桿菌中，檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌22株，檢出率為15.28%，主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌對(duì)舒普深(注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)保持極高的敏感性，對(duì)第3代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮和氨基苷類如丁胺卡那霉素的敏感性較高(表2)。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感情況[株(%)]

革蘭陽(yáng)性球菌中，葡萄球菌屬檢出1株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果表明，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)青霉素克拉維酸有較高的耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因敏感率很高，尚未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥株。詳見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感情況[株(%)]

3 討論

泌尿道感染是醫(yī)院最常見(jiàn)的感染之一，對(duì)于腫瘤患者，尿路感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主。寄生于人體腸道的條件致病菌如大腸埃希菌和腸球菌屬導(dǎo)致的感染不斷增加，在泌尿道感染中尤為明顯。本次調(diào)查中革蘭陰性桿菌占66.67%，其中大腸埃希菌分離率最高，達(dá)28.24%;而革蘭陽(yáng)性球菌中腸球菌的檢出率也達(dá)8.80%。這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[1-2]。由表2可見(jiàn)，大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率最低，其次為頭孢他啶、頭孢三嗪、頭孢噻肟，而對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率較高。這是因?yàn)榭股卦谂R床的廣泛使用導(dǎo)致了ESBLs菌的大量產(chǎn)生，ESBLs菌能水解β-內(nèi)酰胺酶類，包括第3代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類藥物，而大腸埃希菌作為泌尿感染的最常見(jiàn)細(xì)菌，和肺炎克雷伯菌均易產(chǎn)ESBLs。因此，ESBLs的檢測(cè)非常必要。ESBLs的產(chǎn)生是革蘭陰性桿菌感染治療失敗的主要原因[3]，產(chǎn)ESBLs菌不論體外藥物敏感性試驗(yàn)是否耐藥，均應(yīng)報(bào)告為對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)規(guī)定，ESBLs菌株引起的一般感染，可選擇含酶抑制劑或某些氨基苷類(如丁胺卡那)治療，對(duì)于ESBLs菌所致重癥感染，應(yīng)該首選具有強(qiáng)大抗菌活性的亞胺培南。表3顯示，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)糖肽類抗菌藥物萬(wàn)古霉素的敏感率為100%，沒(méi)有檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，但除萬(wàn)古霉素和呋喃妥因外，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)其他多種抗菌藥物的耐藥率比較高，尤其是青霉素和氨芐青霉素。

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物應(yīng)用的日漸增多，以及多種侵襲性操作技術(shù)的開(kāi)展，深部真菌感染的發(fā)病率逐年上升。腫瘤患者長(zhǎng)期的放射治療和化學(xué)治療，導(dǎo)致其免疫力低下，真菌感染率逐年增加，本次檢出率為17.59%。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對(duì)真菌感染的認(rèn)識(shí)，注意預(yù)防使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的患者和多次接受侵襲性操作如導(dǎo)尿等的患者以及免疫力低下的患者發(fā)生真菌感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)因長(zhǎng)期臥床、大小便失禁而上行感染引起的尿路感染。導(dǎo)尿可使尿道黏膜損傷，留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件[4]，故尤應(yīng)注意臥床導(dǎo)尿患者發(fā)生真菌感染。

綜上所述，泌尿道感染的病原菌呈多樣性，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)送檢尿液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，避免抗生素的濫用，減少臨床耐藥菌株的出現(xiàn)，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。作為本院病例的回顧性研究，本組資料尚缺乏其他醫(yī)院病例資料的比較，所受制約因素較多，因此結(jié)果存在一定的局限性，但本次調(diào)查的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果對(duì)尿路感染的臨床治療具有一定的參考價(jià)值。

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