DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察

田觀明 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

股骨粗隆間骨折是老年患者容易發(fā)生的疾病，約占全身骨折的3～4%，占髖部骨折的45%，其中35%～40%屬于不穩(wěn)定骨折，是引起老年人死亡和功能障礙的主要原因[1]。早期內(nèi)固定手術(shù)治療可減少因長期臥床所致的各種并發(fā)癥，降低病殘率和死亡率。2006年10月～2009年10月筆者應(yīng)用動力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療老年股骨粗隆間骨折患者86例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

老年股骨粗隆間骨折患者86例，隨機分為DHS組 39例，男 17例，女 22例，平均年齡（71.2±7.1）歲，骨折類型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例；PFN組47例，男 20例，女 27例，年齡（72.1±6.6）歲，骨折類型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。兩組患者性別、年齡、骨折類型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂X線機監(jiān)視下手術(shù)?；颊哐雠P于骨科牽引床上，牽引患肢至骨折復位滿意。DHS組取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨上端。打入加壓螺釘導針，置入加壓螺釘，最后置入側(cè)方鋼板，放置負壓引留。PFN組取大轉(zhuǎn)子頂點上方縱行切口，根據(jù)Simmermacher等[3]推薦的手術(shù)方式進行，在大轉(zhuǎn)子頂端以上5～10cm范圍內(nèi)做一個3～5cm的外側(cè)切口，暴露大轉(zhuǎn)子頂部，在大轉(zhuǎn)子頂部內(nèi)側(cè)開口，電透下調(diào)整方向后插入導針，沿導針充分擴髓，插入術(shù)前選定的主釘，打入近端導針，調(diào)整角度后擰入近端螺釘，然后打入遠端鎖定螺釘。沖洗創(chuàng)口后逐層關(guān)閉切口。

兩組患者均于術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3～7天。術(shù)后第3天即囑患者在床上進行被動膝、髖關(guān)節(jié)運動及CPM機訓練。術(shù)后定期隨訪。

觀察指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS11.10統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（） 表示，采用t檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 參照Parker髖關(guān)節(jié)功能評分標準[4]。優(yōu)：髖部無疼痛，行動無困難，完全恢復傷前生活自理能力；良：髖部偶有疼痛，行動需扶手杖，基本恢復生活自理能力；可：髖部中度疼痛，生活不能自理，行動需人攙扶；差：髖部嚴重疼痛，生活不能自理，不能下床活動。

3.2 臨床療效 所有患者均獲得隨訪，DHS組隨訪9～36個月，平均19.8個月，39例中，優(yōu)20例，良13例，可4例，差2例，優(yōu)良率84.6%；PFN組隨訪9～23個月，平均15.6個月，47例中，優(yōu)38例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.6%。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.3 兩組手術(shù)時間、出血量比較 PFN組手術(shù)時間明顯短于DHS組（P＜0.01），PFN組術(shù)中出血量少于DHS 組（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量比較（）

表1 兩組手術(shù)時間、出血量比較（）

注：與 DHS 組比較，△P＜0.01

組別 n/例 手術(shù)時間/h 出血量/mL DHS 組 39 99.56±12.51 304.12±82.87 PFN 組 47 62.06±7.89△ 123.73±45.74△

3.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 DHS組39例中，髖內(nèi)翻4例，肢體短縮4例，內(nèi)固定物斷裂2例，遲發(fā)感染1例，下肢靜脈血栓形成1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.3%；PFN組47例中，髖內(nèi)翻1例，肢體短縮1例，下肢靜脈血栓形成1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.3%。DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于PFN組（P＜0.01）。

4 討論

股骨粗隆間骨折的治療方法較多，可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。由于該病多發(fā)于老年人，非手術(shù)治療常因長期臥床容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，因此早期手術(shù)內(nèi)固定治療已為大多數(shù)人所接受。手術(shù)目的是使骨折獲得穩(wěn)定的固定，盡快恢復患者生理功能及防止并發(fā)癥的發(fā)生。DHS固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，通過Ward氏三角，承擔部分壓應(yīng)力載荷，以防止發(fā)生髖內(nèi)翻[5]。DHS的優(yōu)點：①固定牢靠，DHS結(jié)構(gòu)牢固，抗彎性強，可對抗內(nèi)翻剪切力。②套筒式連接，具有動力加壓和靜力加壓雙重功能，而這種動力與靜力加壓的結(jié)合有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用；③DHS的動力與靜力加壓雙重作用非常有利于早期負重和骨折愈合。缺點是固定不穩(wěn)定性骨折時有較高的失敗率[6]。這主要是由于DHS固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有骨缺損，則易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘割裂股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂，并導致髖內(nèi)翻。我們采用DHS治療39例，33例均得到有效內(nèi)固定，術(shù)后恢復良好。6例固定欠穩(wěn)定，其中有4例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻，2例出現(xiàn)鋼板斷裂。髖內(nèi)翻考慮為反粗隆間骨折進針點正處在骨折線部位，固定不夠牢固，加之螺紋釘在加壓固定時骨折斷端有向外移位傾向所致。

PFN是AO/ASIF于1996年在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計的。它既有Gamma釘力臂短，彎矩小，滑動加壓的優(yōu)點，同時還增加了防旋的髖螺釘，使股骨頸內(nèi)雙釘承重，大大增強了骨折段的防旋、抗拉及抗壓能力，同時，主釘遠端的特殊凹槽設(shè)計也減少應(yīng)力集中造成的再骨折。與DHS相比，PFN手術(shù)操作更為簡便，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少和固定更為牢固。其優(yōu)點主要有：①PFN承受應(yīng)力的軸心較側(cè)式固定內(nèi)移，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術(shù)創(chuàng)傷小，并可早期負重。②手術(shù)避免切開骨折端，軟組織剝離少，手術(shù)時間短，出血少，可減少局部血液循環(huán)破壞。③股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗拉及抗壓能力提高，可防止旋轉(zhuǎn)及螺釘向股骨頭內(nèi)側(cè)滑移，同時具有加壓作用。④釘體較細無須廣泛擴髓，減少出血及脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤PFN遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，減少主釘遠端的應(yīng)力集中。PFN手術(shù)的主要并發(fā)癥包括骨折斷端骨吸收、髖內(nèi)翻畸形，拉力螺釘切出股骨頭、深靜脈血栓形成和主釘遠端部位股骨干骨折等[7]。我們采用PFN治療粗隆間骨折47例，其中44例獲得良好內(nèi)固定，術(shù)后愈合優(yōu)良，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.3%，顯著低于DHS治療組的10.3%（P＜0.01），術(shù)后骨折斷端骨吸收 2 例，考慮拉力螺釘及鎖釘過短，固定不夠牢固出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)引起骨折斷端骨吸收。

本組結(jié)果顯示，PFN（粗隆間骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定）因具有力臂短而受到的應(yīng)力小，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單、感染率低并可使患者早期負重，手術(shù)適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定方式。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，865-871.

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［4］Parker MJ，Plamer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture ［J］.J Bone Joint Surg（Br），1993，75：797.

［5］馬巍，劉淼，楊康平，等.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用及生物力學機理探討［J］.西安醫(yī)科大學學報，2000，21（4）：382.

［6］宋錫倫，唐廣應(yīng)，蘇軍，等.動力髖螺釘、解剖型鋼板及中空螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（1）：58-59.

［7］Banan H，Al-Sabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail （PFN）--our first 60 cases［J］.Injury，2002，33（5）：401-405.