側側吻合術式在鼻煙窩部內瘺建立中應用的臨床研究

吳秀川，湯擁軍，辛 莉

1.武警廣東總隊醫(yī)院腎臟病與血液凈化中心，廣東廣州 510507；2.武警廣東總隊醫(yī)院外四科，廣東廣州 510507

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路，一般建議首選腕部頭靜脈橈動脈的端側吻合術。我院血液凈化中心從2005年以來對血管條件較好的患者，在鼻煙窩部應用側側吻合術式建立內瘺，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

于2005年1月～2008年9月到我院血液凈化中心首次建立動靜脈內瘺的慢性腎衰竭患者中，除外糖尿病患者及曾經在術側做過橈動脈直穿的患者，導致腎衰竭的原發(fā)病追溯診斷多為慢性腎小球腎炎，束臂試驗選擇頭靜脈鼻煙窩部分走行明顯、直徑≥2.5 mm，且橈動脈搏動明顯的患者共45例，其中，男38例，女7例；年齡22～65歲。將隨機分為兩組：鼻煙窩手術組30例（治療組），其中，男18例，女12例，平均年齡（46.8±10.6）歲；腕部手術組 15 例（對照組），其中，男 8例，女 7例，平均年齡（47.2±11.2）歲；建立動靜脈內瘺。兩組患者慢性腎病分期情況比較：治療組CKD4期7例，CKD5期23例；對照組CKD4期3例，CKD5期12例。兩組患者年齡、性別及疾病嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組患者一般情況、慢性腎?。–KD）分期比較（例）

1.2 手術方法

鼻煙窩內瘺均采用頭靜脈與橈動脈側側吻合，結扎頭靜脈遠心端，形成功能上的端側吻合。具體手術方法：采用0.1%利多卡因液行局部麻醉，皮膚切口選擇鼻煙窩橈動脈搏動明顯處，縱行切開皮膚2.0～2.5 cm，游離橈動脈和頭靜脈，分別上血管夾，用含肝素0.4 mg/ml的生理鹽水液壓擴張橈動脈及頭靜脈，小心剝離吻合口周圍外膜，頭靜脈遠心端結扎，分別縱向開口 0.8～1.0 cm[干體重（kg）/100+0.3=吻合口長度（cm），最大不超過1 cm]，修剪動脈壁，使開口成“（）”型，8-0無損傷顯微縫線間斷全層縫合 14～16針，松開血管夾，可見充盈性搏動，頭靜脈走行可觸及震顫，血管吻合成功，檢查血管有無扭曲及滲血，依次縫合切口。術后密切觀察內瘺是否通暢，創(chuàng)面局部保持清潔干燥，避免過分超濾，內瘺側不負重，不擠壓，避免外傷及非透析穿刺。術后第2天起囑患者作握拳動作，20～30下/次，以促進局部血液循環(huán)。8～12周后由經驗豐富的護士穿刺。腕部手術組在延頭靜脈走行在橈骨莖突處作一4 cm縱行切口，用8-0無損傷顯微縫線作頭靜脈-橈動脈端側吻合，吻合口0.6～0.8 cm，做法與治療組相同。

1.3 觀察指標

觀察手術成功率、術后8周吻合口血流量、術后1、2年吻合口血流量，血栓、動脈瘤形成率。吻合口血流量由彩超測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結果

兩組手術成功率均為100%，均無傷口感染、無手指感覺異常、無心力衰竭及腫脹綜合征等并發(fā)癥。8周后彩超測得吻合口血流量，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，術后隨訪1、2年兩組間彩超測得吻合口血流量及動脈瘤形成率差異有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者的術后血流量、動脈瘤形成情況比較（x±s）

3 討論

隨著維持性血液透析患者生存年限的延長，為患者保留盡量多的血管以備造瘺及穿刺用顯得更為重要。由于內瘺使用中常出現(xiàn)如感染、血管狹窄、血栓形成、高輸出量性心力衰竭、竊血綜合征、上臂和前臂腫脹、血管瘤樣擴張等并發(fā)癥[1]，需要探索更好的造瘺方法?！堵阅I臟病及透析的臨床實踐指南與建議》（簡稱《指南》）中建議內瘺首選部位為腕部[2]。國內經實踐證實，對于血管條件良好的患者，可首先選擇于鼻煙窩處行動靜脈內瘺術[3]，與腕部Cimino內瘺相比，鼻煙窩部內瘺具有以下優(yōu)點[4]：①開口小愈合快、瘢痕輕、外表美觀；②不存在肢體腫脹現(xiàn)象；③血液透析時兩針間距離大，減少了再循環(huán)，透析效率高；④由于遠端血管較細，“竊血”的程度遠比其他術式低；⑤由于走形平順，沒有渦流，沖擊力大，大大減少了血栓形成的機會；⑥沒有形成動脈瘤的機會。它的缺點[4]：手部靜脈曲張影響手部美觀，頭靜脈充盈程度小，因此，透析時最大血流速小于前臂標準內瘺的血流速。《指南》上經典的腕部Cimino內瘺吻合口為0.6～0.8 cm，鼻煙窩動靜脈內瘺術式，因選用橈動脈終末支，血管內徑相對較腕部細，為了克服血流速度小的缺點，保證內瘺血流量和避免血栓形成，本研究特意采取了吻合口長度在0.8～1.0 cm[體重（kg）/100+0.3=吻合口長度（cm）]。為了保證吻合口足夠大和血管走行平順，筆者于術中均采用頭靜脈和橈動脈側側吻合，并結扎頭靜脈遠心端，形成功能上的端側吻合。在血管切口前先用肝素生理鹽水進行液壓擴張血管，可使鈍性分離時刺激導致收縮的血管得到很好的擴張，使手術容易進行，且術后不需加用罌粟堿等擴血管藥物。側側吻合有如下優(yōu)點：側側吻合時動、靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，能避免血管產生旋轉；在血管壁上的縱行切口便于延長，可以保證吻合口完成后直徑達到8～10 mm；吻合口動脈壁修剪成“（）”型，可以使吻合口更大，并且防止吻合時縫到對面血管壁；吻合完成后使其轉變?yōu)殪o脈-動脈端側吻合可以減少手背腫脹的發(fā)生；靜脈-動脈端側吻合保持了動脈的連續(xù)性，動脈近、遠端均向靜脈供血，近端為順行血流，遠端為逆行血流，極大地滿足了血液透析對血流量的要求[5]。

本研究的手術成功率高，術后血流量大，動脈瘤形成率低的原因除吻合口較《指南》要求稍大之外，還在于血管條件的選擇，鼻煙窩術式一定要選擇血管條件相當好的患者，通常這類患者的預期壽命也長，保留更多的可供穿刺的血管對他們來說尤為重要。為避免患者因怕穿刺帶來的疼痛而要求重復穿刺同一針眼，筆者建議患者穿刺前0.5～1.0 h使用利多卡因乳膏。鼻煙窩術式由于可供穿刺的血管更長，所以更利于護士保證相鄰2次透析的穿刺點相隔至少1 cm，以避免血管內皮被頻繁地損傷。

該研究中兩組手術的成功率均為100%，與腕部動靜脈內瘺患者相比，兩者均無術后并發(fā)癥，術后8周兩組吻合口血流量彩超測量無明顯差異，但1、2年后，吻合口血流量均優(yōu)于腕部動靜脈內瘺患者，與陳小武等[6]報道的結果不同，可能與本研究采用側側吻合術式在鼻煙窩部建立內瘺且吻合口比腕部內瘺大有關。本結果表明，側側吻合術式可作為鼻煙窩內瘺首選術式，對于血管條件很好的年輕尿毒癥患者、尤其是經常從事體力勞動的男性患者鼻煙窩部內瘺容易成功，是優(yōu)先考慮選擇的永久性血管通路。

[1]于青,張郁苒,池琦,等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預防[J].中國血液凈化,2009,8(6):301-304.

[2]王琴.維持性血液透析患者充血性心力衰竭的救治與護理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2010,9(21):1677,1680.

[3]于立新,楊鐵城,黃若彤.手腕鼻煙壺部動靜脈內瘺術用于血液透析[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(4):292-293.

[4]郝崢,孟慶毅.19例鼻煙窩部內瘺建立的臨床分析[J].中國血液凈化,2008,7(1)：54.

[5]劉杰,戈小虎,任昊,等.3種血液透析動靜脈內瘺手術方式的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(21):3317-3319.

[6]陳小武,汪奠亞,張慧,等.慢性血液透析患者鼻煙窩動靜脈內瘺的彩超評價[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(2):300-301.