高血壓病規(guī)范化健康檔案管理療效與評估

劉士君，蘆菊花，王 卓

北京外國語大學社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，北京 100089

高血壓近年來發(fā)病率已呈逐年上升趨勢，是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”[1]。根據衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局公布的2009年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查”結果顯示：全國及北京地區(qū)的高血壓患病率為18.8%和25.0%。而北京市人群高血壓病知曉率、治療率、控制率僅分別為42.0%、35.0%、7.6%。如何管理好高血壓病是當今需亟切解決的問題，為探討社區(qū)綜合干預是控制高血壓病的基本模式和有效途徑，本研究以外語社區(qū)衛(wèi)生健康服務中心、萬壽山莊社區(qū)衛(wèi)生健康服務中心以慢病團隊模式對確診原發(fā)性高血壓病患者為期2年的分級、分層及危險因素干預治療，療效報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以北外社區(qū)、萬壽山莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主導團隊，以2007～2009年經高血壓門診篩檢確診為原發(fā)性高血壓病患者為研究對象。對高血壓的診斷、分級、分層、量化評估管理，采用2009年3月第1版北京市衛(wèi)生局編《常見慢性病社區(qū)綜合防治手冊高血壓管理分冊》為標準；即血壓水平收縮壓﹙SBP﹚120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）80～89 mm Hg為正常高值；SBP＜120 mm Hg和（或）DBP＜80 mm Hg為正常值；SBP≥140 mm Hg和 （或）DBP≥90 mm Hg為高血壓。根據血壓級別、危險因素、靶器官損害，分三個級別組分級分層進行臨床評估，建立高血壓患者隨訪記錄表和管理檔案[2]。本報道500例原發(fā)性高血壓患者，其中，男190例，女310例，年齡35～75歲，平均60.5歲。一級管理組229人；其中1級低危高血壓患者30例，1級中危30例，1級高危74例，1級很高危95例。二級管理組206人；其中2級中危36例、2級高危95例、2級很高危75例。三級管理組65人；其中3級高危30例、很高危35例。

1.2 方法

1.2.1 管理方法

1.2.1.1 建立社區(qū)慢病高血壓綜合防治系統(tǒng)，由社區(qū)衛(wèi)生健康服務中心業(yè)務副主任統(tǒng)一領導健康管理團隊，協(xié)調各項工作；慢病醫(yī)師（社區(qū)衛(wèi)生健康服務團隊專門負責高血壓管理的醫(yī)師）負責為患者建立健康檔案、家庭健康檔案、高血壓隨訪記錄表、日常的診治及隨訪、轉診等工作；公共衛(wèi)生醫(yī)師，負責高血壓病患者的飲食、運動指導及健康講座；責任護士，負責高血壓病的健康教育，包括發(fā)放宣傳材料、家訪等工作。

1.2.1.2 篩查與收集高血壓患者資料：保健科、內科門診、慢病管理小組三維一體化，共同形成一個體系管理高血壓患者，在這三者之間建立一個篩查與收集體系。①保健科對社區(qū)居民體檢篩查出可疑的高血壓患者轉高血壓?？崎T診就醫(yī)確診。②內科門診對可疑的高血壓病患者轉高血壓?？崎T診確診。③高血壓?？崎T診對確診的高血壓患者進行知曉率的調查，同時轉慢病小組健康檔案管理。

1.2.1.3 建檔方法：慢病管理小組對高血壓患者根據S﹙主訴、病史﹚、O﹙查體、輔助檢查﹚、A﹙初步診斷、全面評價﹚、P﹙處理計劃﹚，分級、分層進行臨床評估，分三組健康檔案確定高血壓管理級別和建立高血壓隨訪記錄表；即：1級低危、1級中危、1級高危、1級很高危組；2級中危、2級高危、2級很高危組；3級高危、3級很高危組；隨訪記錄表包括：隨訪時間、血壓記錄、生活習慣、飲食、體育鍛煉、用藥情況、危險因素、并發(fā)癥、靶器官損壞、患者教育評價、指導等事項。

1.2.1.4 高血壓病患者分級、分層管理：分低危、中危、高危三個級別隨訪管理。一級管理：1級低危高血壓患者，每3個月至少隨訪1次，全年不少于4次。二級管理：中危高血壓患者，每2個月至少隨訪1次，全年不少于6次。三級管理：高危和很高危高血壓病患者，每月至少隨訪1次，全年不少于12次。隨訪中對不良生活方式干預指導，根據血壓、臨床癥狀、體征、生活方式、輔助檢查、用藥情況，分析治療效果。對不穩(wěn)定的高血壓患者隨時調整治療方案，同時結合上次隨訪情況確定下次隨訪時間，告知患者，特殊情況下隨時轉診，并在隨訪表上注明轉診原因，轉診的醫(yī)療機構和科室，記入個人慢病管理檔案。

1.2.1.5 高血壓患者自我監(jiān)測與管理：自我監(jiān)測和管理是慢病管理目標之一，是降低危險因素的重要方法和手段。本社區(qū)慢病管理團隊公共衛(wèi)生醫(yī)師、責任護士通過多種形式對高血壓病患者進行健康教育與健康促進，提高自我管理行為。內容是：①高血壓病知識健康教育；通過定期開設高血壓病知識專題講座、高血壓病防治宣傳欄、隨時發(fā)放健康教育手冊等，進行高血壓病知識宣傳、語言力求通俗、科學、簡練；②患者就診或隨訪時進行個體化交流，讓高血壓病患者了解高血壓病因、發(fā)展過程及危險因素和并發(fā)癥知識；③心理干預：定期與不定期的與患者交流，幫助患者提高對高血壓病可防可治知識的信心，緩解畏懼、焦慮或緊張情緒；④生活行為方式干預：內容包括膳食干預、限鹽干預、食油干預、戒煙限酒以及運動干預[5]，讓患者了解非藥物治療的意義；⑤藥物干預：制定個體化治療方案，讓患者掌握所服藥物的作用、副作用及用藥注意事項，提高患者定時服藥的依從性；⑥掌握自己血壓水平監(jiān)測和評估能力；⑦了解機體血壓、血糖、血脂、尿微量蛋白等代謝指標意義；⑧讓患者掌握降壓目標：普通患者血壓應嚴格控制在140/90 mm Hg以下，糖尿病及腎病患者血壓應降至130/80 mm Hg以下，老年高血壓患者收縮壓應降至150 mm Hg以下，如能耐受還可以降低；⑨提高對高血壓病的認識；高血壓病目前不能根治；需終身治療（包括藥物和非藥物治療）；⑩掌握急性并發(fā)癥前兆知識，學會緊急救助能力。

1.3 療效評定

1.3.1 根據三個級別組高血壓隨訪記錄表（血壓記錄、危險因素變化），年度評估與臨床評估對比 1級中危、高危、很高危分別由 13.1%、32.3%、41.4%，降級到 7.8%、10.4%、12.6%級別組。2級中危、高危和很高危分別由17.4%、46.1%、36.4%降級到12.6%、27.1%、22.8%級別組。3級高危、很高危分別由46.1%、53.8%降級到29.2%、16.9%級別組；為重新確定調整新的高血壓管理級別提供了管理依據。

1.3.2 年度以優(yōu)良，尚可、不良三個級別評定每例患者療效①優(yōu)良：全年有3/4以上時間（＞9個月）血壓記錄在140/90mmHg以下；②尚可：全年有2/3以上時間（＞6個月）血壓記錄在140/90 mm Hg以下；③不良：全年有2/3以下時間（＜6個月）血壓記錄在140/90 mm Hg以下。血壓控制率=（血壓控制“優(yōu)良”人數(shù)＋血壓控制“尚可”人數(shù)）×100%。

1.3.3 評定高血壓患者管理前后知曉率、服藥依從性、血壓控制率變化 ①高血壓知曉率：是指高血壓患者中知道自己患高血壓的人數(shù)與患高血壓總人數(shù)之比；②血壓控制率：是指規(guī)范管理的高血壓患者評定等級為：“優(yōu)良”和“尚可”的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理的人數(shù)的比例；③服藥依從性：指接受規(guī)范管理服藥的高血壓患者與接受規(guī)范管理高血壓患者的比例。

1.3.4 評定高血壓患者管理前后血糖血脂變化

1.3.5 評定高血壓患者管理前后生活方式的變化

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組級別高血壓年度管理評估與臨床評估對比變化

三組級別高血壓年度管理評估與臨床評估對比變化，與管理前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1～3。1級低危無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 1級低危、中危、高危、很高危組年度變化情況比較[n(%)]

表2 2級中危、高危、很高危組年度變化情況比較[n(%)]

表3 3級高危、很高危組年度變化情況比較[n(%)]

2.2 高血壓患者規(guī)范化管理后優(yōu)良率年度評估

高血壓患者規(guī)范化管理后優(yōu)良率年度評估較2009年外語社區(qū)、萬壽山莊社區(qū)高血壓年度評估[3]明顯提高，尚可率、不良率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 高血壓患者分級分層管理與2009年度良好率、尚可率、不良率變化的比較[n(%)]

2.3 年度評估

高血壓患者知曉率、服藥依從性、血壓控制率有明顯變化，管理后高血壓知曉率、服藥依從性、控制率明顯提高，與管理前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 高血壓患者管理前后知曉率、服藥依從性、血壓控制率比較[n(%)]

2.4 高血壓管理前后各項代謝指標變化比較

高血壓患者管理前后血脂生化檢測，總膽固醇、低密度脂蛋白指標較管理前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但高密度脂蛋白、三酰甘油、體重指數(shù)無明顯變化（P＞0.05），見表 6。

表6 高血壓患者管理前后各項代謝指標變化比較(x±s)

2.5 高血壓患者管理前后生活方式的變化

管理后高血壓患者的生活方式均有明顯改善，與之前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表 7。

表7 高血壓患者管理前后生活方式的變化比較[n(%)]

3 討論

以社區(qū)為主的促進健康服務中心團隊式健康檔案管理慢病高血壓，是近年來興起的一種新的醫(yī)學模式轉變，是從源頭上降低疾病危險因素的新型管理模式，是防治高血壓策略由單純的生物學防治模式轉向包括社會、心理在內的綜合防治模式，是運用健康促進理論將全人群策略和高危人群相結合的模式，是一級預防、二級預防與三級預防相結合開展一體化的綜合防治模式[4]。這種社區(qū)衛(wèi)生健康服務中心、新型的管理模式改變了既往單一用藥治療的理念，將人的生理、心理和社會管理融為一體，從而充分調動了患者的積極性，并充分發(fā)揮了社區(qū)健康服務管理作用，有效地控制了高血壓病患者的病情發(fā)展，對并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重要的意義。近年來，報道社區(qū)管理高血壓病模式的探討很多，如輝瑞投資公司與浙江省心腦血管疾控中心聯(lián)合對高血壓采用個體化、逐月強化管理后，血壓的控制、危險因素的減少均取得了良好的管理效果[5]，而我社區(qū)健康服務中心全科醫(yī)師、全科護士、公衛(wèi)醫(yī)師等組成的慢病管理團隊發(fā)揮了協(xié)調作用，利用社區(qū)健康促進平臺，對高血壓患者采取多種形式的健康管理，糾正患者的不良生活方式和認知誤區(qū)，使患者理解健康生活方式對控制高血壓有很重要的意義。規(guī)律的運動、低鹽飲食、控制體重、規(guī)律服藥人數(shù)的比例明顯提高。高血壓患者生活行為發(fā)生明顯變化，血壓控制不良的患者比例明顯下降。本研究證明，對高血壓患者實施規(guī)范化健康檔案干預與治療、健康教育，是從源頭上減少并發(fā)癥、降低疾病危險因素有效的管理模式。

本資料顯示，對轄區(qū)內原發(fā)性高血壓患者進行分級、分層規(guī)范化健康檔案干預優(yōu)良率高達97.6%，高血壓患者的知曉率、治療率、控制率分別高達100%、93.67%、84.6%，明顯高于北京市衛(wèi)生局2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查”北京市人群高血壓知曉率、治療率、控制率分別為42.4%、35.6%、7.6%；患者服藥依從性較管理前的49.8%提高到93.67%，血脂生化檢測總膽固醇、低密度脂蛋白指標較干預前均有明顯改善，但三酰甘油、高密度脂蛋白、體重指數(shù)無明顯變化，該人群患者是今后重點加強干預對象。

綜上所述，以社區(qū)服務中心為主導的對高血壓病分級、分層團隊式的干預管理是一種高效的、降低醫(yī)療費用的、治療高血壓病及降低危險因素和并發(fā)癥的有效管理模式。具有充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，便利、優(yōu)惠、高效等諸多優(yōu)點，有利于建立良好的醫(yī)患關系，減少了醫(yī)患之間的隔閡，減輕了高血壓患者心理壓力產生的負面精神因素影響，增加醫(yī)患彼此之間的信任感，增加患者的責任感和自我管理能力，有效地對高血壓患者給予個體化、綜合性的醫(yī)療服務。全科醫(yī)師與患者形成了緊密聯(lián)系，改變了目前社區(qū)醫(yī)院以醫(yī)療為主的現(xiàn)狀。從而有效地控制高血壓，改善各項代謝指標，同時實行雙向轉診有效地控制了患者并發(fā)癥、致殘率、死亡率等，整體提高了患者的生存質量?？傊?，筆者認為，外語社區(qū)衛(wèi)生服務中心、萬壽山莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心以團隊式的干預方式，對高血壓患者進行連續(xù)性、持續(xù)性、一體化、多方位的管理與服務，為建立有效的管理高血壓患者的醫(yī)療模式提供了理論基礎和實踐模式，同時是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”功能的最佳方式[6]。

[1]The SASPI Team.Secondry Prevenion of stroke results from southern Africa stroke prevention lnitiative-(SASPI)study[J].Bull WHO,2004,82:503-508.

[2]北京市衛(wèi)生局.常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊:高血壓管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:6.

[3]外語社區(qū)、萬壽山莊社區(qū)2009年高血壓病管理評估報告:2009,12.30.

[4]北京市海淀區(qū)疾病預防控制中心.慢性非傳染性疾病防治指南:中國高血壓防治指南[M].2010:48-49.

[5]夏芬娟,陳秉初,丁宏健.個體化疾病在社區(qū)高血壓患管理的作用[J].心血管防治,2007,7(6):411-413.

[6]金彩虹.芬蘭健康管理模式的經驗[J].中國衛(wèi)生資源,2007,10(6):312-313.