聯(lián)合應(yīng)用高分辨力MRI和MRCP診斷肝門部膽管癌

林志 羅婭紅 于韜 劉凡 路鵬

肝門部膽管癌是最常見的肝外膽管惡性腫瘤，近年來在我國發(fā)病有上升趨勢，嚴(yán)重威脅著國人生命安全和身體健康。在臨床上，肝門部膽管癌的診斷依賴于臨床癥狀、體征和影像學(xué)方法。近年來，隨著技術(shù)的成熟與發(fā)展，高分辨力MRI出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，特別是MRCP技術(shù)因其能夠真實(shí)地顯示體液的分布和形態(tài)，在擴(kuò)張膽管的顯示上日益體現(xiàn)出其獨(dú)有的成像優(yōu)勢[1]。因此，筆者通過對一組肝門部膽管癌患者聯(lián)合進(jìn)行高分辨力MRI和MRCP檢查，探討此二種方法相結(jié)合在肝門部膽管癌診斷上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2010年12月間，遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治并行手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者33例。其中，男26例，女7例，27～77歲，中位年齡54歲。33例患者中，18例以“進(jìn)行性或間歇性黃疸”為主訴，8例以“上腹部疼痛”為主訴；33例患者的血清總膽紅素和直接膽紅素均不同程度升高。所有33例患者均同時(shí)進(jìn)行高分辨力MRI和MRCP檢查。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司1.5T signa HD MRI機(jī)，應(yīng)用8通道相控陣線圈，患者仰臥位，加呼吸門控。高分辨力MRI掃描均采用FOV:：38cm；矩陣256×288；層厚8mm，間隔2mm；掃描序列包括：①軸位正反相位T1WI TR/TE：180ms/4.7ms/2.2ms；②軸位去脂T2WI TR/TE：7500ms/101ms；③2D 冠狀 FISTA TR/TE：3.7ms/1.6ms。

MRCP掃描采用3D無間隔掃描，后處理采用最大強(qiáng)度投影算法（MIP）重建，同時(shí)采用2DMRCP，其掃描參數(shù)為：TR3333ms，TE628ef，矩陣320×256。

在美國GE公司ADW4.3型圖像工作站上對所獲得的影像進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察病變的MRI信號(hào)特征、擴(kuò)張膽管的影像特征和周圍臟器浸潤的影像特征。

1.3 病理學(xué)檢查

本組病例結(jié)合術(shù)中所見和術(shù)后取得的相應(yīng)肝門部膽管癌標(biāo)本，重點(diǎn)觀察大體標(biāo)本上病變的浸潤范圍。所有標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定，組織脫水，二甲苯透明，石蠟包埋后，行HE染色。

2 結(jié)果

2.1 高分辨力MRI影像特征

本組33例病例，29例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為軟組織腫塊，其特征如下：①腫塊信號(hào)特征：26例腫塊呈T1WI等稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)；3例腫塊呈T1WI稍低信號(hào)、T2WI混雜信號(hào)；FISTA序列中25例腫塊呈稍高信號(hào)。②腫塊分布特征：位于左右肝管匯合部者22例，位于左肝管者5例，右肝管者2例。③腫塊邊緣特征：所有29例腫塊邊緣均顯示不清，但與高信號(hào)門靜脈及擴(kuò)張高信號(hào)膽管間對比明顯。

本組33例病例，所有病例均表現(xiàn)為不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其特征如下：①肝內(nèi)膽管擴(kuò)張部位：左右肝管同時(shí)擴(kuò)張者26例，左肝管擴(kuò)張者5例，右肝管擴(kuò)張者2例。②肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度：輕度擴(kuò)張11例，中度擴(kuò)張19例，重度擴(kuò)張3例。③臨近腫塊區(qū)特征：表現(xiàn)為至軟組織腫塊區(qū)突然的肝內(nèi)膽管截?cái)唷?/p>

2.2 MRCP影像特征

本組33例病例，所有病例在MRCP圖像上均表現(xiàn)為樹枝狀的擴(kuò)張肝內(nèi)膽管高信號(hào)影，而腫塊局部呈低信號(hào)的充盈缺損影，二者移行截然，呈突然截?cái)喔淖儭?/p>

2.3 腫塊周圍浸潤的影像學(xué)特征

本組33例病例，高分辨力MRI影像上表現(xiàn)門靜脈侵犯者9例，其影像表現(xiàn)為：腫塊向門靜脈的一次侵犯，局部信號(hào)為腫塊信號(hào)所替代。高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為肝臟浸潤者1例，其影像表現(xiàn)為：腫塊向鄰近的肝實(shí)質(zhì)生長，局部肝實(shí)質(zhì)信號(hào)為腫塊信號(hào)所替代。

2.4 影像學(xué)與病理學(xué)特征對照

本組33例病例，29例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為軟組織腫塊，其中，位于左右肝管匯合部者22例，位于左肝管者5例，右肝管者2例；術(shù)后33例病變病理分型中，呈彌漫型者26例，結(jié)節(jié)型者5例，乳頭型者2例；分布位于左右肝管匯合部者25例，位于左肝管者5例，右肝管者3例。影像學(xué)診斷符合率為87.88%。

本組33例病例，9例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為門靜脈浸潤，其中，門靜脈縮窄7例，門靜脈閉塞2例；術(shù)中及術(shù)后病理可見癌腫侵犯門靜脈9例，其中，門靜脈縮窄8例，門靜脈閉塞1例。影像學(xué)診斷符合率為88.89%。

本組33例病例，1例在高分辨力MRI影像上表現(xiàn)為局部肝實(shí)質(zhì)信號(hào)為腫塊信號(hào)所替代，診斷為肝臟浸潤；術(shù)中及術(shù)后病理可見癌腫與肝尾狀葉分界不清，行肝門部膽管癌根治的同時(shí)進(jìn)行尾狀葉切除并膽道成形。

3 討論

眾所周知，肝門部膽管癌是發(fā)生在左右肝管及其匯合部和肝總管上段2cm內(nèi)的癌腫，亦稱上段膽管癌或Klatskin tumor[1-2]。鑒于肝門部膽管癌的漸進(jìn)性進(jìn)展和危重的預(yù)后，有診斷性地應(yīng)用MRI先進(jìn)技術(shù)對其進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷，具有突出的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 高分辨力MRI在肝門部膽管癌診斷上的價(jià)值

近年來，高分辨力MRI因其通過多方位、多序列掃描，極大程度地對軟組織進(jìn)行分辨，而成為腹部臟器影像學(xué)診斷、分期的重要方法[2]。筆者通過應(yīng)用高分辨力MRI對33例肝門部膽管癌進(jìn)行診斷，取得了較好的效果。在高分辨力MRI影像上，肝門部膽管癌多表現(xiàn)為T1WI等-稍低信號(hào)、T2WI稍高或混雜信號(hào)，與周圍擴(kuò)張的膽管和正常肝臟間信號(hào)差別明顯；而其分布特征多位于左右肝管及其匯合部，在擴(kuò)張膽管的背景下，僵硬、增厚的膽管壁能夠清晰地顯示，并且與外科所見高度擬合（圖1-2）[3]。同時(shí)，在2D FIRSTA掃描序列中，門靜脈、肝門部膽管癌癌腫、肝臟分別表現(xiàn)為高、稍高和等信號(hào)，能夠極大地提高肝門部膽管癌癌腫的診斷（圖3）。特別重要的是，高分辨力MRI能夠極佳地顯示從截?cái)嗟哪懝苤敛煌潭葦U(kuò)張的膽管的全部移行過程，有利于影像學(xué)醫(yī)師更好地分析疾病，做出診斷[2-4]。

圖1 在高分辨力MRI的 T1WI影像上，肝門部膽管癌癌腫呈低信號(hào)，沿肝管壁生長，可見累及左右肝管匯合部。

圖2 在高分辨力MRI的T2WI影像上，肝門部膽管癌癌腫呈稍高信號(hào)，累及左右肝管匯合部，相應(yīng)膽管明顯擴(kuò)張。

3.2 MRCP在肝門部膽管癌診斷上的價(jià)值

MRCP作為MRI成像的重要內(nèi)容，因其可多方位、多角度地顯示肝臟膽管結(jié)構(gòu)，一直以來在膽道腫瘤的診斷領(lǐng)域具有突出價(jià)值[1]。近年來，隨著高分辨力MRI技術(shù)的出現(xiàn)，MRCP成像成功率明顯提高，空間分辨力明顯改善[4]。以本研究為例，在MRCP的影像上，由于采用沿著左右膽管匯合方向的斜冠狀位掃描，對于門靜脈、膽總管等結(jié)構(gòu)的顯示十分清晰（圖4）。在此基礎(chǔ)上，評價(jià)肝門部膽管癌癌腫對周圍膽管、肝臟和門靜脈等結(jié)構(gòu)的侵襲準(zhǔn)確度較高。在常規(guī)MRI掃描的基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRCP診斷肝門部膽管癌的病理符合率接近90%，取得了較好的臨床療效。

圖3 在高分辨力MRI的2D FIESTA影像上，肝門部膽管癌癌腫呈稍高信號(hào)，病變侵犯肝門及左肝管、門脈左支和肝臟左葉。

圖4 在MRCP影像上，可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，并可見擴(kuò)張的肝右肝管、肝左肝管于肝門處突然截?cái)?；肝門區(qū)可見充盈缺損。

3.3 誤診病例分析

本研究顯示，盡管聯(lián)合應(yīng)用高分辨力MRI和MRCP診斷肝門部膽管癌，具有較高的臨床診斷符合率，但仍有診斷上的“盲區(qū)”。本組肝門部膽管癌33例，其中，4例較小的膽管癌在MRI影像上不能很好地顯示，在MRCP影像上雖能顯示膽道的梗阻，但其中2例梗阻表現(xiàn)亦較輕微。綜合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為對于MRI影像上沒有癌腫征象而MRCP影像表現(xiàn)亦不典型的病例，進(jìn)行小FOV高分辨力的掃描可能會(huì)提高病變的檢出[5]。

總之，聯(lián)合應(yīng)用高分辨力MRI和MRCP診斷肝門部膽管癌，準(zhǔn)確度較高，對患者沒有任何創(chuàng)傷，不失為一種重要的影像學(xué)診斷方法“組合”。

[1]Uhlmann D, Wiedmann M, Schmidt F, et al. Management and outcome in patients with Klatskin -mimicking lesions of the biliary tree[J]. J Gastrointest Surg, 2006,10(8):1144-1150.

[2]Yokoyama Y, Nishio H, Ebata T, et al. New classification of cystic duct carcinoma[J]. World J Surg, 2008,32(4):621-626.

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[4]Vilgrain V. Staging cholangiocarcinoma by imaging studies[J]. HPB,2008,10(2):106-109.

[5]Saito T, Hishiki T, Terui K, et al. Use of preoperative,3-dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography in pediatric choledochal cysts[J]. Surgery, 2011,149(4):569-575.