血管腔內(nèi)成形術(shù)聯(lián)合干細(xì)胞移植治療糖尿病足的臨床觀察

趙立峰 時利平 黃志勇 馮家慶 蔣建玲

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病的致殘、致死的主要原因，尤其下肢動脈硬化閉塞導(dǎo)致組織缺血是截肢致殘的主要因素。我們嘗試應(yīng)用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（pereutaneous transluminal angioplasty,PTA）與自體外周血干細(xì)胞（autologous peripheral blood stem cells APBSC）移植術(shù)聯(lián)合治療，療效優(yōu)于這兩種方法的單獨(dú)使用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年8月～2010年12月收治住院并明確診斷為糖尿病足的患者45例，男性29例，女性16例，年齡（63.8±4.6）歲，患肢33條，所有患者均為超聲多普勒檢查提示下肢動脈病變來介入科就診或轉(zhuǎn)入。分組：PTA+APBSC治療14例，患肢19條（聯(lián)合組）；APBSC治療10例，患肢14條（APBSC組）；PTA治療21例，患肢31條（PTA組）。3組間年齡、潰瘍的Wagner臨床分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組間一般情況比較(±s)

表1 各組間一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） Wagner分級聯(lián)合組 14 61.23±6.51 2.07±0.78 PTA組 21 62.54±5.71 1.97±0.80 APBSC組 10 61.45±7.63 1.99±0.63

1.2 治療方法

所有患者均給予抗炎、擴(kuò)張血管、控制血糖及局部清創(chuàng)換藥等常規(guī)內(nèi)科治療。

PTA操作技術(shù)：動脈狹窄均僅采用PTA或支架置入治療，力求最大限度縮小患肢缺血范圍，以增加干細(xì)胞局部分布濃度。實(shí)施經(jīng)皮動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（PTAS）治療髂-股動脈狹窄或閉塞性病變，經(jīng)皮腔內(nèi)球囊成形術(shù)治療腘窩動脈以下病變，建立下肢主干血管的通暢通道。

干細(xì)胞移植：PTA術(shù)后7～10d，使用粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射5d，監(jiān)測外周血白細(xì)胞升至（31～67）×109/L，CD34＋細(xì)胞達(dá)到1～4個/μL時分離、采集干細(xì)胞。Kalka等[1]研究發(fā)現(xiàn)肢體缺血的治療應(yīng)重視內(nèi)皮祖細(xì)胞在缺血組織的歸巢和在原位分化，因此采用的缺血肢體局部肌肉注射的方法可能是解決此問題的有效方法。所有患者均行患肢缺血局部肌肉注射。將采集的單個核細(xì)胞配制成109/mL的細(xì)胞混懸液100mL。沿缺血下肢動脈走行采取多點(diǎn)肌肉注射，每點(diǎn)注射0.5～1mL，注射間距為＜3cm。其次，依據(jù)PTA術(shù)后造影將干細(xì)胞種植于缺血區(qū)而不是無供血區(qū)或壞死區(qū)；對于主干已開通的病變動脈沿其外側(cè)0.5cm，間距1.5～2.5cm多點(diǎn)種植，利于其在狹窄時形成有效側(cè)支循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

顯效:足部血液循環(huán)明顯改善，潰瘍面有新鮮血液滲出或短期愈合或較大潰瘍面積縮小50%以上，臨床癥狀基本消失；有效:術(shù)后足部血液循環(huán)改善，潰瘍、壞疽有效控制，臨床癥狀改善或減輕，保肢成功或截肢平面下移；無效：截肢平面無變化或上移。隨訪并記錄各組1、3、6個月的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

詳細(xì)記錄各組治療前后的指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

近期治療效果在臨床主要體現(xiàn)為病變血管的再通、截肢率和截肢平面的降低以及患肢潰瘍的愈合情況。結(jié)果見表2，表3。

表2 各組間療效比較（條）

從表2、表3可以看出，聯(lián)合組6個月內(nèi)療效明顯優(yōu)于PTA組和APBSC組（P＜0.05）；PTA組和聯(lián)合組短期（1個月）療效優(yōu)于APBSC組，而介入組與APBSC組3個月后的療效無明顯差異，但6個月內(nèi)PTA組復(fù)發(fā)率呈上升趨勢，APBSC組則呈下降趨勢；于患肢缺血早期進(jìn)行干細(xì)胞移植療效明顯優(yōu)于晚期（P＜0.05）。

表3 各組間不同時間段復(fù)發(fā)率比較（條）

表4 干細(xì)胞移植組內(nèi)不同Wagner分級間的療效比較（條）

3 討論

由于內(nèi)皮祖細(xì)胞移植后形成血管需要一定的時間，并且在此期間內(nèi)需要一定的營養(yǎng)支持和誘導(dǎo)環(huán)境。因此自體干細(xì)胞移植對下肢缺血的早期和缺血代償期的療效明顯好于缺血失代償期的組織壞疽期（見表4），這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]。干細(xì)胞移植組中無效的3例患者均有不同程度的股淺動脈以上的高位閉塞，提示可能為：①下肢主干動脈的閉塞并不能通過干細(xì)胞移植形成的側(cè)支循環(huán)得以代償；②由于主干血管的閉塞造成組織灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致移植后的干細(xì)胞因缺乏必要的營養(yǎng)而死亡，移植失敗。吳雁翔等[2]對隨訪滿6個月的61例患者進(jìn)行效果評估，其中有9例患者療效不顯著，2例患者病情加重，分析病例發(fā)現(xiàn)均存在股動脈段血管閉塞，這與本研究結(jié)果相符。Hamano等[4]認(rèn)為，在下肢缺血模型，局部注射1×109／mL濃度的骨髓懸液總體積10μL是合適的。趙玉國等[5]應(yīng)用總體積50mL、濃度為1×109／mL的骨髓懸液注射于缺血下肢內(nèi)收肌和腓腸肌的七個位點(diǎn)，同樣取得明顯的治療作用，證實(shí)了自體干細(xì)胞移植后的新生血管量與懸液濃度有關(guān)而非劑量依賴性。因此局部干細(xì)胞濃度是血管生成的關(guān)鍵，而每次從自體獲得的干細(xì)胞數(shù)量是有限的，要想取得更好的療效就只能縮小移植范圍。

本研究聯(lián)合組在各項(xiàng)觀察指標(biāo)上均優(yōu)于干細(xì)胞移植組，說明PTA術(shù)可能有效地解決了上述問題。對于腘動脈以上動脈閉塞性病變，介入治療的效果是毋庸置疑的，現(xiàn)代的膝下小直徑長球囊可以開通足背動脈以上動脈分支，在一定時間內(nèi)和一定程度上恢復(fù)組織灌注，將部分缺血失代償期病變組織轉(zhuǎn)化為代償期，同時能夠有效的縮小缺血范圍，降低缺血平面，提高局部干細(xì)胞移植濃度，為干細(xì)胞移植后的存活、分化及再生提供營養(yǎng)、支持作用，從而提高干細(xì)胞移植的成功率。

糖尿病足血管病變?yōu)槎喟l(fā)節(jié)段性狹窄，PTA是目前治療下肢缺血性病變的首選方法[6]，尤其對急性缺血性病變療效顯著，但是術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，發(fā)生率為30%～50%[7]。再狹窄是影響PTA遠(yuǎn)期療效的主要因素，多發(fā)生在PTA術(shù)后1～6個月[8]。主要原因是血管對PTA術(shù)后所致動脈壁損傷的一種正?；虍惓＿^度的組織修復(fù)反應(yīng)，主要包括三個方面：血管回縮與重塑；凝血激活與血栓形成；新生內(nèi)膜增生。因此說PTA術(shù)后再狹窄在理論上是不可避免的。雖然再狹窄的再次PTA的成功率很高（可達(dá)95%），但再次成功后仍可能有30%～40%的再狹窄率。

近年來國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到缺血造成的后果可通過側(cè)支循環(huán)的建立和血管的新生得到代償，治療性血管新生的概念隨即被提出。2002年國外首次成功應(yīng)用患者自體骨髓干細(xì)胞移植治療缺血性下肢疾病，提示移植4周后開始有新的側(cè)支循環(huán)形成，動脈血流明顯增加[9]。隨后國內(nèi)外研究進(jìn)一步證實(shí)外周血單個核細(xì)胞移植治療下肢缺血也是一種簡單、有效的方法，二者療效無明顯差異[10-12]。移植后4周這個時間恰恰是PTA術(shù)后再狹窄最易發(fā)生的時段。

研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，很可能由于干細(xì)胞移植形成的側(cè)支循環(huán)緩解或補(bǔ)償了因PTA術(shù)后再狹窄造成的患肢再次缺血。另外，大部分糖尿病足伴有神經(jīng)病變，從理論上講外周血干細(xì)胞移植對于神經(jīng)的修復(fù)可能要比骨髓造血干細(xì)胞的差。但是我們不能完全否認(rèn)外周血干細(xì)胞對周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)功能，從肢體外傷性神經(jīng)損傷的修復(fù)上不難得出結(jié)論。

以上結(jié)果說明PTA通過再通血管，迅速恢復(fù)組織灌注，縮小缺血范圍，提高APBSC移植的成功率。APBSC移植雖然起效緩慢，但對于PTA不可避免發(fā)生的再狹窄，卻可以在再狹窄出現(xiàn)前建立狹窄近端和遠(yuǎn)端流出道間有效的側(cè)支循環(huán)，從而降低PTA術(shù)后患肢缺血復(fù)發(fā)率。因此二者聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于其單獨(dú)治療。

[1]Kalka C，Masuda H，Takahashi T，et al.Vascular endothelial growth factor(165) gene transfer augments circulating endothelial progenitor cell in human subjects[J].Circ Res，2000，86(12):1198- 1202.

[2]吳雁翔，楊曉鳳，王紅梅，等.自體外周血干細(xì)胞治療糖尿病下肢血管病療效觀察[J].中國糖尿病雜志，2008，16（9）：557-559.

[3]谷涌泉，張建，齊立行，等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢性下肢缺血94例不同病變分期患者療效的比較[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(38):7-10.

[4]Hamano K，Li TS，Kobayashi T，et al.The induction of angiogenesis by the implantation of autologous bone marrow cell: a novel and simple therapeutic method[J].Surgery，2001，130(1):44.

[5]趙玉國，金畢，李毅清.自體骨髓干細(xì)胞移植誘導(dǎo)血管生成的作用[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2004，28（3）：173-174.

[6]張新炎，王鵬，蹇兆成，等.血管腔內(nèi)聯(lián)合介入治療糖尿病足性血管病變[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(23)：416-417.

[7]Williams DO.Radiation vascular therapy :a novel approach to prevent in restenosis.Am J Cardiol，1998，81（7A）:18E-20E.

[8]徐克，鄒英華，歐陽庸.管腔內(nèi)支架治療學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：177.

[9]Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T，et a1．Therapeutic angiogenesis for patients with limbischaemia by autologous transplantation of bone marrow cells：a pilot study and a randomized controlled tria1[J]．Lancet，2002，360(9331)：427-435.

[10]黃平平，李尚珠，韓明哲，等．自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢動脈硬化性閉塞癥[J].中華血液學(xué)雜志，2003，24（6）：308-311.

[11]楊曉鳳，吳雁翔，王紅梅，等．自體外周血干細(xì)胞移植治療62例缺血性下肢血管病的臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（2）：95-98.

[12]張建，谷涌泉，李建新，等．干細(xì)胞移植治療糖尿病足[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7)：499-501.