由血小板假性減少引發(fā)的思考

魯美茹 蘭雅嫻

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 2011年3月，我院門診患者，其中標(biāo)本質(zhì)量出問題者以內(nèi)科、婦產(chǎn)科、感染門診患者居多?；颊邩?biāo)本均為門診抽血約1.5ml加入EDTAK2真空采血管抗凝血標(biāo)本。

1.2 儀器和試劑 儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份公司生產(chǎn)的BC-5380自動(dòng)血液分析儀。溶血?jiǎng)?、稀釋液、清潔液均為該公司生產(chǎn)的配套試劑。

1.3 檢測(cè)方法 該血液分析儀采用阻抗法檢測(cè)原理。血液檢測(cè)按儀器SOP文件執(zhí)行。

2 結(jié)果

3月份集中出現(xiàn)血小板假性減少案例十多例。一些患者血小板檢測(cè)值較低，檢測(cè)出了9×109/L、46×109/L、22×109/L、11×109/L、61×109/L等結(jié)果，可標(biāo)本用肉眼觀察并無凝塊等異常情況，病人在同一天來取化驗(yàn)單時(shí)，經(jīng)復(fù)查血小板值為187×109/L，246×109/L，257×109/L，123×109/L，103×109/L等結(jié)果，這是什么原因?qū)е碌哪?？為此，我們將能夠?qū)е卵“宄霈F(xiàn)假性減少的種種因素進(jìn)行了以下分析。

2.1 計(jì)數(shù)血小板阻抗法是依據(jù)細(xì)胞的大小進(jìn)行區(qū)分和計(jì)數(shù)的，而正常人的血小板體積相差很大，可自2fl至20fl以上。另外，血小板為多功能細(xì)胞，其特點(diǎn)是易于粘附、聚集，當(dāng)標(biāo)本中血小板體積偏大或聚集成較大顆粒時(shí)，由于血液分析儀本身的局限性，會(huì)依據(jù)其體積大小而將它們誤認(rèn)未計(jì)入血小板總數(shù)中，從而使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果偏低[1]。

2.2 采血不當(dāng)是造成假性血小板減少的最常見的原因，約占50%。當(dāng)抽血技術(shù)不熟練時(shí)，多次穿刺引起水腫或皮下出血、組織損傷，組織凝血因子混入血液標(biāo)本。我們知道外源性凝血途徑的啟動(dòng)在10s之內(nèi)，即使混入的組織液很微量，也不可避免的產(chǎn)生肉眼看不見的小凝塊，影響血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。若抽血后沒有及時(shí)充分的混勻或抽血量多，超過了抗凝劑的抗凝能力，也同樣會(huì)造成血小板假性減少。

2.3 標(biāo)本適當(dāng)放置后測(cè)定，因?yàn)檠“咫x體后，其形態(tài)立即發(fā)生變化，在血小板周圍形成絲狀偽足，其相互纏繞，形成血小板可逆聚集體[2]。由于這種血小板不被溶血?jiǎng)┤芙?，采取?biāo)本后立即進(jìn)行檢測(cè)，會(huì)使血小板計(jì)數(shù)暫時(shí)減少，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種假性聚集可發(fā)生一定程度的解聚，所以，將標(biāo)本放置15min后再測(cè)定可提高血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。

2.4 藥物的影響 臨床治療上一些藥物如子癇患者使用的MgSO4，高濃度的鎂離子有類似鈣離子的生理作用，而引起血小板的聚集，造成血小板計(jì)數(shù)假性降低。

在以上諸多因素中，因病人在同一天化驗(yàn)且實(shí)驗(yàn)條件不變，即可以排除儀器、病人自身等因素的影響，所以這種誤差產(chǎn)生的原因很大程度上是因?yàn)椴裳划?dāng)。采血不當(dāng)又包括抽血技術(shù)不熟練，造成組織損傷，形成肉眼看不見的小凝塊；抽血后沒能及時(shí)充分混勻；抽血量多，超過了抗凝劑的抗凝能力。

當(dāng)然，血量超過了抗凝劑的抗凝能力，那誤差是顯而易見的，標(biāo)本應(yīng)棄去。對(duì)于我室出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)誤差，起初以為是制作標(biāo)本時(shí)未能及時(shí)混勻，但通過提醒窗口抽血人員注意這一事項(xiàng)，在工作改進(jìn)之后該現(xiàn)象仍未消除。我們又以血液注入抗凝管延遲不同時(shí)間再混勻制作標(biāo)本，做了一組實(shí)驗(yàn)測(cè)其血小板值，結(jié)果見表1。

表1中數(shù)據(jù)顯示，在抽血順利的情況下，將血液注入血常規(guī)抗凝管中，在10min之內(nèi)混勻，其血小板測(cè)定值差別不大，這一結(jié)果在白細(xì)胞高、低、貧血及血小板低等情況下大致相同。說明我室近期測(cè)定的個(gè)別患者血小板值急劇減少這一現(xiàn)象并不是由標(biāo)本混勻較晚所造成的。那么，造成血小板假性減少的最大可能便是標(biāo)本采集時(shí)工作人員的技術(shù)不夠嫻熟。

經(jīng)仔細(xì)觀察和追蹤，發(fā)現(xiàn)因崗位輪轉(zhuǎn)，我室窗口抽血人員中確有人采集標(biāo)本時(shí)技術(shù)不夠熟練，未能一針見血，抽血時(shí)發(fā)生多次穿刺引起組織損傷，組織凝血因子混入血液標(biāo)本，產(chǎn)生肉眼看不見的小凝塊[3]，影響血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。這才出現(xiàn)本文敘述的，近一月來十多例因抽血不當(dāng)造成假性血小板減少引起的過失誤差。我們知道血液檢測(cè)結(jié)果是臨床診斷、治療疾病的重要參考依據(jù)，要使檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)、客觀地反映患者當(dāng)前病情，就必須保證血液標(biāo)本的質(zhì)量，杜絕因抽血不當(dāng)造成實(shí)驗(yàn)誤差，從根本上提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

那如何提高抽血成功率呢？

首先，接待病人時(shí)必須具有良好的心理素質(zhì)，情緒穩(wěn)定，信心十足地面對(duì)各類患者。必須嚴(yán)格遵守靜脈抽血規(guī)范、步驟及注意事項(xiàng)[4]。

其次，選擇合適的血管，一般選擇肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或較粗的體表淺靜脈均可。

再次，要因人而異，選擇合適的進(jìn)針手法：

（1）遇皮膚松弛，血管脆而堅(jiān)硬、無彈性的患者，或遇皮膚、血管滑的較瘦患者，進(jìn)針前應(yīng)拉緊皮膚，針尖直對(duì)血管快速刺入，因我室采用一次性注射器采血，抽血速度宜慢。

（2）遇血管細(xì)而淺的患者，進(jìn)針角度要小，速度相對(duì)要慢，動(dòng)作要輕而穩(wěn)，沿皮膚表皮輕輕刺入。

（3）如患者血管的特點(diǎn)是細(xì)而直，進(jìn)針時(shí)要掌握淺、直、平的原則，抽血時(shí)一定要注意拉針?biāo)ǖ乃俣纫徛?/p>

（4）對(duì)于血管深而細(xì)，看不見、摸不著的患者，抽血時(shí)可采用兩根止血帶，將止血帶上、下兩根系好，便于血管充盈。然后，憑手的感覺以及患者血管細(xì)微的彈性來選擇穿刺點(diǎn)，穿刺要準(zhǔn)確，速度要快，角度要大。

自發(fā)現(xiàn)抽血不當(dāng)造成實(shí)驗(yàn)誤差以來，科室十分重視，要求工作人員限期適應(yīng)崗位。通過積極討論，刻苦練習(xí)，反復(fù)實(shí)踐，在科室多次考核中，所有人員均取得了不錯(cuò)的成績(jī)，個(gè)人業(yè)務(wù)技能有了很大提高。自此，基本杜絕了這種由于個(gè)人抽血不當(dāng)造成的血小板假性減少，提高了血小板檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

表1 不同時(shí)間混勻制作血小板標(biāo)本檢測(cè)情況

[1]朱中勇．準(zhǔn)確計(jì)數(shù)血小板方法學(xué)研究進(jìn)展[J]．國外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè)，2002，23(3)：131-132.

[2]李勝發(fā)，程大林．血小板可逆聚集在全血細(xì)胞分析中的影響[J]．臨床檢驗(yàn)雜志，2003，21(1)：37.

[3]李永紅，鐘步云．血細(xì)胞分析儀測(cè)血小板結(jié)果偏低的原因及糾正方法[J]．臨床檢驗(yàn)雜志，2001,19（2）：112-113.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006，11：121.