酮癥酸中毒起病的糖尿病患者的臨床特點(diǎn)分析

曾明芳

由于糖尿病酮癥酸中毒急性而引起的糖尿病，是一種危害極大的糖尿病急性并發(fā)癥，一般起病較快較急，常因感染、飲食不當(dāng)?shù)日T因發(fā)病，在臨床上表現(xiàn)為惡心、腹痛、嘔吐、呼吸深長、呼出氣有酮味、脫水等等，甚至昏迷。當(dāng)合并呼吸道、腸道、皮膚感染時，原發(fā)糖尿病的診斷易被忽略，而貽誤治療[1]。酮癥酸中毒是糖尿病的一種致命性急性并發(fā)癥。正常情況下，由于體內(nèi)有足夠的胰島素分解代謝血糖，從而獲得能量，不需動用脂肪。在胰島素嚴(yán)重缺乏、糖代謝異?；蚝鞘澄飻z入過少時，機(jī)體不得不通過分解脂肪獲取能量，此時尿液和血液中有可能出現(xiàn)酮體。大量酮體的產(chǎn)生和聚積，可使機(jī)體發(fā)生酸中毒，導(dǎo)致各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重者可昏迷甚至死亡[2]。近年來，我們對31例以酮癥起病的糖尿病病人的臨床特點(diǎn)和分型進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年1月我院住院的新發(fā)糖尿病病人31例，這些病人都是以自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒起病的患者，年齡20～65歲，男l(wèi)9例，女12例。所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)病人的體重指數(shù)BMI，分為肥胖組與非肥胖組，其中肥胖組11例，BMI≥25kg/m2；非肥胖組20例，BMI＜25kg/m2。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有病人人院時計(jì)算BMI,BMI=體重（kg）/身高（m2）。詢問病人的糖尿病家族史和發(fā)病時的情況。次日清晨空腹采靜脈血測量兩組病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂。在糖尿病酮癥糾正的24h內(nèi)抽取靜脈同時空腹及餐后2h的血糖，空腹及餐后2h的胰島素水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0的統(tǒng)計(jì)軟件，兩組比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組病人發(fā)病時的胰島功能比較

兩組在發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒的時候，肥胖組較非肥胖組的胰島素缺乏程度相對較輕，血脂相對較高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人發(fā)病時的胰島功能比較

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，近年臨床觀察在糖尿病者中亦有發(fā)病增加趨勢。臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)[4]。國外統(tǒng)計(jì)，本癥的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14%，國內(nèi)為14.6%。在胰島素應(yīng)用于臨床之前，本癥是糖尿病死亡的主要原因。隨著糖尿病知識的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)每年1型糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率約3%～4%，但目前酮癥酸中毒直接致死亡率在大部分地區(qū)已明顯下降[5]。

關(guān)于酮癥酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀念這種觀念認(rèn)為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能檢查刺激胰島素的進(jìn)一步分泌；另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結(jié)果造成血糖進(jìn)一步升高并表現(xiàn)出酮癥或酮癥酸中毒[6]。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強(qiáng)。胰升糖激素分泌過多是引起酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強(qiáng)，血糖顯著增高。同時由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒[7]。

酮癥酸中毒時機(jī)體病理改變主要包括以下幾個方面：①高血糖：DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發(fā)生腎功不全否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降、機(jī)體對胰島素反應(yīng)性降低、升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。②酮癥：酮體是脂肪β-氧化物不完全的產(chǎn)物包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分，其中乙酰乙酸為強(qiáng)有機(jī)酸，能與酮體發(fā)生顯色反應(yīng)；β-羥丁酸為乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，亦為強(qiáng)有機(jī)酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%；丙酮則為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮癥酸中毒時可升高50～100倍，尿酮陽性。③酸中毒：酮癥酸中毒時，酮酸、乳酸等有機(jī)酸以及硫酸磷酸等無機(jī)酸生產(chǎn)增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機(jī)體排酸障礙，最終導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。④脫水：酮癥酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產(chǎn)生滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸加快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素均可導(dǎo)致脫水的發(fā)生。⑤電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細(xì)胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移、血液濃縮均可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂尤其是鉀的丟失。由于同時有電解質(zhì)的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實(shí)際測定的血電解質(zhì)水平可高、可低，亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時，由于血脂水平增高可使水溶性的電解質(zhì)成分如血鈉假性降低，同時由于細(xì)胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。

在正常情況下，由于體內(nèi)的血糖有足夠的胰島素來調(diào)節(jié)，不需要使用儲存能量的脂肪。在糖代謝異常、胰島素嚴(yán)重缺乏或含糖食物攝入過少的情況下，機(jī)體就會通過分解脂肪來獲取能量，此時在血液中的酮體就會升高，尿液中可能開始出現(xiàn)酮體。體內(nèi)大量酮體的產(chǎn)生和堆積，酸量過多，會使機(jī)體發(fā)生酸中毒，進(jìn)一步加重各種代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷、休克甚至死亡，這就是糖尿病酮癥酸中毒昏迷。由此可知，糖尿病酮癥酸中毒是由于大量酮體的產(chǎn)生和聚積而導(dǎo)致的[8]。在這個過程中，病人出現(xiàn)一系列癥狀，如果病情進(jìn)一步惡化，則出現(xiàn)尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、脈搏細(xì)弱且不規(guī)則、血壓下降、四肢冰冷甚至休克；少數(shù)病人可出現(xiàn)腹部劇痛，甚至有可能被誤診為外科急腹癥。

一直以來，無明顯誘因出現(xiàn)的糖尿病酮癥或酮癥酸中毒被定義為1型糖尿病的典型特征，而2型糖尿病則被認(rèn)為很少發(fā)生自發(fā)的酮癥[9]，其酮癥或酮癥酸中毒的出現(xiàn)一般發(fā)生在應(yīng)激情況。但近年來的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，有一部分的糖尿病病人，臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后都與2型糖尿病非常相似，但卻以無明顯誘因的酮癥起病[10]，國外的學(xué)者稱之為“酮癥酸中毒起病的肥胖糖尿病”、“酮癥酸中毒起病的NIDDM”，還有人稱之為“3型糖尿病”[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組在發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時，肥胖組較非肥胖組的胰島素缺乏程度相對較輕，血脂相對較高，表明以酮癥起病的肥胖糖尿病病人具有不同于l型糖尿病的臨床特征，建議考慮獨(dú)立分型。

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[4]張冬梅，周智廣，胡白瑛，等.自發(fā)酮癥起病的肥胖糖尿病病人的臨床特征及分型[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，19（9）：221-224.

[5]朱宏達(dá)，陳名道.酮癥起病的糖尿病[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010，2O（5）：378-380.

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[11]陸金英.陳琦，粱萬年,等.糖尿病酮癥酸中毒的治療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008，5(14)：189.