腦膜原發(fā)黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例

呂秀鵬，薛金嶺，祝洪義，金肅年，鄒 楊，孫亮新，鄧曉琴

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 放療科，遼寧 大連 116011；2.大連旅順92538部隊后勤部醫(yī)院，遼寧 大連 116041)

1 臨床資料

患者，男性，56歲。2010年5月初無明顯誘因出現(xiàn)間歇性頭痛，6月3日凌晨4時患者頭痛加重伴左側(cè)手指麻木，隨后出現(xiàn)四肢抽搐及意識障礙，并不慎跌倒，擦傷右額部，昏迷時間持續(xù)5 min，清醒后對當(dāng)時情況記憶不清。頭顱CT示：右側(cè)顳頂枕葉交界區(qū)低密度影，邊界欠清晰，橫徑約3.2 cm，局部混雜密度，右側(cè)腦室后角略受壓，中線無偏移。腦MR平掃見右側(cè)顳頂枕葉見一類橢圓形團塊狀異常信號腫物，T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈等高混雜信號。腫物3.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，病變邊緣與正常腦組織分界較清，增強后右側(cè)顳頂枕葉病灶可見明顯結(jié)節(jié)樣強化，局部腦膜明顯強化增厚，相鄰顱板內(nèi)可見環(huán)形強化影。既往患者無人體免疫缺陷病毒(HIV)感染史，無器官移植及免疫抑制藥物的應(yīng)用史及先天遺傳性免疫功能缺陷的病史。查體：神清，問答合理，右側(cè)面部、眼瞼腫脹，右側(cè)額部皮膚擦傷，傷口3 cm×4 cm，已結(jié)痂，四肢運動感覺正常，生理反射對稱存在，雙側(cè)病理反射均未引出。胸片及上腹部超聲檢查均未見異常。

于2010年6月7日行右頂部開顱占位病變切除術(shù)。術(shù)中見：硬腦膜有明顯增厚，侵蝕樣改變。沿病變硬腦膜周圍切開，見硬腦膜與其下病變緊密粘連，范圍廣泛，病變呈灰白色，有壞死，界限不清，質(zhì)地較軟。

術(shù)后病理：腦膜黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤。免疫組化：腫瘤細胞CD20(+)，CD23(-)，CD10(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD43(-)，CyclinD1(-)，Ki-67指數(shù)≤6%。見圖1、2?；颊咝g(shù)后1個月行術(shù)后輔助放療，予仰臥位，熱塑膜固定，增強CT定位。

圖1 小淋巴細胞彌漫浸潤腦膜，與腦實質(zhì)分界清楚

圖2 腫瘤細胞CD20陽性

于2010年7月5日起行全腦放療40Gy/2Gy/20f后，采用3D-CRT技術(shù)，局部推量，CTV為瘤床外擴1 cm，PTV為CTV外擴0.3 cm，處方劑量：95%PTV 10Gy/2Gy/5f，總劑量50Gy/2Gy/25f。放療過程順利，無不良反應(yīng)。患者隨診8個月，無復(fù)發(fā)。

2 討 論

黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue, MALT lymphoma)，是一種起源于黏膜相關(guān)淋巴組織的低度惡性結(jié)外B細胞淋巴瘤，由Isaacaon和Wright[1]最先報道。目前，國外報道發(fā)病率約占非霍奇金淋巴瘤的8%，國內(nèi)報道占5.7%[2]。好發(fā)部位包括胃(40%)，肺(14%)，頭頸(14%)，眼及附屬器(12%)，皮膚(11%)，腸道(10%)，甲狀腺(4%)和乳腺(4%)等。腦膜原發(fā)的MALT淋巴瘤極其罕見，目前僅有極少數(shù)病例報道，有文獻報道占顱內(nèi)原發(fā)淋巴瘤的2.4%(8/335)[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏黏膜及淋巴組織，發(fā)生MALT淋巴瘤難以解釋。有學(xué)者提出可能的原因有：(1)部分腦膜細胞在胚胎起源上與其他可以發(fā)生MALT淋巴瘤部位的上皮細胞相類似，多集中于蛛網(wǎng)膜和硬腦膜靜脈竇；(2)可能為尚未發(fā)現(xiàn)的遠地原發(fā)病灶的腦膜種植；(3)腦膜的炎性環(huán)境可以吸引克隆源性淋巴細胞，產(chǎn)生單克隆淋巴瘤[4]。最近文獻報道MALT淋巴瘤侵犯腦膜可能與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)[5]。大多數(shù)MALT淋巴瘤病例有慢性炎癥性疾病病史，多為自身免疫性疾病，本例詳細詢問病史，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病。

MALT淋巴瘤由形態(tài)多樣的小B細胞組成，組織結(jié)構(gòu)特點包括：濾泡的邊緣區(qū)和/或濾泡間區(qū)分布，濾泡植入和淋巴上皮病變。MALT淋巴瘤CD20(+)，CD79a(+)，CD5(-)，CD10(-)，CD23(-/+)，CD43(+/-)，sIgM(+)/IgD(-)。目前還沒有特異性標(biāo)記，確診需除外其他小細胞淋巴瘤。本例Cyclin D1(-)可排除套細胞淋巴瘤，CD5(-)可排除小淋巴細胞性淋巴瘤，CD10(-)可排除濾泡性淋巴瘤。另外，MALT淋巴瘤還需要與慢性炎癥引起的淋巴組織反應(yīng)性增生病變相鑒別。遇到交界性病變時，B細胞克隆性分析有助于確診。

在已報道的病例中，腦膜原發(fā)MALT淋巴瘤術(shù)前最易誤診為腦膜瘤，也有誤診為硬膜外血腫的報道。有學(xué)者認為MALT淋巴瘤多沿硬腦膜外播散，并可通過顱骨基底孔滲透到顱骨外，有助于鑒別診斷。也有病例報道MALT淋巴瘤可侵犯眼眶及上頜竇[4]。有報道認為彌散加權(quán)成像(DWI)對顱內(nèi)淋巴瘤的診斷有重要意義。顱內(nèi)淋巴瘤DWI均呈高信號，ADC圖呈低信號，原因可能為淋巴瘤細胞密集，細胞外間隙小，同時核大，核漿比例增高，導(dǎo)致水分子彌散受限有關(guān)。另外，腦原發(fā)淋巴瘤很少出現(xiàn)壞死、囊變及出血，與腫瘤實體形成鮮明對比。因此，DWI及ADC圖可能是腦內(nèi)淋巴瘤與膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別的重要方法[6]。

腦膜原發(fā)MALT淋巴瘤無特征性臨床表現(xiàn)，多為顱內(nèi)占位效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中頭痛(50%)，癲癇(50%)，局部感覺障礙(37%)，視覺障礙(37%)。MALT淋巴瘤臨床特征為非侵襲性，對局部治療反應(yīng)良好。多數(shù)學(xué)者認為MALT淋巴瘤應(yīng)予手術(shù)切除或放療，也可輔助化療，均取得滿意的療效。大部分患者最初手術(shù)的治療程序包括穿刺活檢到完全切除，目前的資料還不能證明手術(shù)切除的范圍與患者生存有關(guān)。MALT淋巴瘤對放療敏感已經(jīng)被文獻證實[4]，20～40Gy的外照射可以獲得95%的局控率。輔助化療最常見的藥物為甲氨喋呤、阿糖胞苷等，可椎管內(nèi)給藥，但不能單獨使用，要聯(lián)合系統(tǒng)治療。由于病例罕見，目前無公認的生存數(shù)據(jù)。一組小樣本臨床研究(8例)中位隨訪2年(0.7～8.9年)，局部病變均得到控制并長期生存[3]。本例隨訪8個月，目前無復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1] Isaacson PC，Wright DH.Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: A distinctive type of B-cell lymphoma[J].Cancer,1983,52:1410-1416.

[2] 沈志祥,石遠凱,朱雄增.淋巴瘤特殊問題診治對策[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009：241-269.

[3] Fabio M，Lisa M，Lauren E.Primary dural lymphomas: A clinicopathologic study of treatment and outcome in eight patients[J].Neurology,2006,66:1763-1765.

[4] Sherise D，Wael M，Sandeep G，et al.Intracranial mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma[J].J Clinical Neuroscience, 2009,17:666-669.

[5] Venkataraman G， Rizzo KA， Chavez JJ，et al.Marginal zone lymphomas involving meningeal dura: possible link to IgG4-related diseases[J].2011,24:355-366.

[6] 王麗君,王克禮,劉鐵利,等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI診斷[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,30(3):236-239.