帕瑞昔布鈉麻醉前給藥對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

唐麗華，焦裕霞，熊君宇

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室，遼寧 大連 116027)

甲狀腺手術(shù)是目前外科手術(shù)中常見的手術(shù)之一。甲狀腺次全切、甲狀腺全切術(shù)切口不大，且術(shù)后肌肉被動(dòng)運(yùn)動(dòng)極少，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后疼痛為輕度到中度疼痛，對(duì)鎮(zhèn)痛關(guān)注不夠。臨床調(diào)查顯示，多數(shù)患者感覺輕中度疼痛，雖然可以耐受，但對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度低。許多患者主訴疼痛較為劇烈，而且要求術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。目前，臨床工作中其鎮(zhèn)痛方法以患者主動(dòng)要求應(yīng)用的阿片類藥物肌注為主，此方法雖可減輕患者的疼痛程度，但由于是患者產(chǎn)生疼痛后再應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度低[1]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可有效地抑制周圍和中樞敏感化，可明顯降低術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)阿片類藥物的用量。本文探討了2009年1月～2010年12月甲狀腺手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉對(duì)術(shù)后疼痛程度的影響以確定該藥作為術(shù)前用藥對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與患者均簽署知情同意書。2009年1月～2010年12月收治的甲狀腺全切術(shù)患者300例，年齡18～65歲，體重指數(shù)17～29 kg/m2，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。無非甾類藥物過敏史，未長(zhǎng)期使用抗凝藥，既往無消化道潰瘍史或消化道出血史，無哮喘史，術(shù)前未使用其他鎮(zhèn)痛藥。隨機(jī)將患者分為生理鹽水組(n=150)與帕瑞昔布鈉組(n=150),進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。兩組患者年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成比，比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較

1.2 研究方法

患者入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)前5 min，所有患者均經(jīng)靜脈注射地塞米松10 mg，隨之生理鹽水組與帕瑞昔布鈉組分別給予生理鹽水(批號(hào)110110 2K，安徽雙鶴藥業(yè))5 mL，帕瑞昔布鈉(批號(hào)A1HX3，輝瑞制藥)40 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè))0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè))3 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè))3 mg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞藥業(yè))0.15 mg/kg。待患者意識(shí)消失，行面罩加壓通氣，下頜松弛后置入雙管喉罩，行機(jī)械通氣，VT6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚(AstraZeneca)3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.15 μg/(kg·min)，術(shù)中間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min靜注格拉司瓊3 mg。手術(shù)結(jié)束，患者呼之睜眼并對(duì)指令做出正確反應(yīng)時(shí)拔除雙管喉罩，待患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。參與本研究患者均未使用患者自控鎮(zhèn)痛。在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，當(dāng)VAS評(píng)分≥3分時(shí)，肌肉注射哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛。所有的患者經(jīng)專業(yè)人員教授應(yīng)用VAS量表來獨(dú)立進(jìn)行術(shù)后疼痛程度的自我評(píng)估。

記錄術(shù)后0、2、6、12、24 h(分別記作T0、T2、T6、T12、T24)的VAS評(píng)分，作為本研究的主要觀察指標(biāo)。同時(shí)記錄哌替啶使用率；惡心、嘔吐發(fā)生程度(無惡心嘔吐為Ⅰ級(jí)，發(fā)生惡心嘔吐但不需治療為Ⅱ級(jí)，發(fā)生惡心嘔吐需治療為Ⅲ級(jí))，作為次要觀察指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

1例患者術(shù)后切口血腫，急診入手術(shù)室行止血術(shù)，排除本研究。兩組患者手術(shù)時(shí)間分別為：生理鹽水組(84±21)min，帕瑞昔布納組(90±9)min，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。

與生理鹽水組比較，帕瑞昔布鈉組多時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，見表2。哌替啶使用率低于生理鹽水組(P<0.05)，兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

表3 兩組患者術(shù)后哌替啶使用率及惡心嘔吐發(fā)生率的比較

3 討 論

本研究采用帕瑞昔布鈉40 mg，為帕瑞昔布鈉常規(guī)用量。帕瑞昔布鈉單次靜脈注射，7～13 min顯效，23～39 min產(chǎn)生具有臨床意義的鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉組對(duì)比于生理鹽水組，術(shù)后T2，T6，T12時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分顯著降低，哌替啶使用率也降低，提示對(duì)擇期全麻下行甲狀腺次全切、甲狀腺全切術(shù)的患者采用麻醉誘導(dǎo)前靜注帕瑞昔布鈉40 mg可以減輕術(shù)后疼痛。

本研究采用麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛方法是借鑒于超前鎮(zhèn)痛概念。超前鎮(zhèn)痛這一概念最早是由Crile通過臨床觀察提出的，后經(jīng)Woolf和Wall重新提出并加以發(fā)展[2]。超前鎮(zhèn)痛目前仍有爭(zhēng)議，但其定義一般解釋為是一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的鎮(zhèn)痛方法，是指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過減少傷害性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的措施[3]。超前鎮(zhèn)痛已經(jīng)被認(rèn)為是解決術(shù)后疼痛的一種很有前途的方法[4]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑，可靜脈注射，在肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的伐地昔布。伐地昔布能阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制為有效地抑制周圍和中樞敏感化[5]。COX-2抑制劑有鎮(zhèn)痛和抗阿片類藥物耐受的作用[6]，關(guān)于其超前鎮(zhèn)痛作用，有研究認(rèn)為，術(shù)前給予帕瑞昔布鈉是安全有效的，有進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛應(yīng)用的前景[7,8]。本研究的結(jié)果也證明，帕瑞昔布鈉40 mg麻醉誘導(dǎo)前靜注對(duì)甲狀腺手術(shù)的患者可產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

本研究中兩組惡心嘔吐發(fā)生率均低，差異無顯著性意義。生理鹽水組考慮與全麻術(shù)中用藥(地塞米松，格拉司瓊)有關(guān)，帕瑞昔布鈉組考慮除上述原因外還與帕瑞昔布鈉對(duì)COX-2抑制的高度選擇性有關(guān)?？赡芤?yàn)椴±x擇的原因，術(shù)后隨訪沒有帕瑞昔布鈉并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究結(jié)果提示，麻醉誘導(dǎo)前5 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg，可作為甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種方法。但本研究只觀察了麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布鈉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有關(guān)機(jī)制是否與超前鎮(zhèn)痛相一致，還有待進(jìn)一步研究。此外，作者也將繼續(xù)觀察此方法與術(shù)后給藥鎮(zhèn)痛效果的差異。

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