社區(qū)來了個全科醫(yī)生

張墨寧

北京市海淀區(qū)田村路社區(qū)衛(wèi)生服務中心自去年9月就一直在招人，優(yōu)先錄取具備全科醫(yī)師證書者，后來又專門招聘全科醫(yī)生。直到現(xiàn)在，仍有幾個崗位空缺著?！鞍匆?，至少每3000人要有一名全科醫(yī)生，我們現(xiàn)在的數(shù)量還達不到，學醫(yī)的人就那么多，固定的盤子里大家都在搶，而全科醫(yī)生又不能速成?！碧锎迓飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心主任楊清玲說。

全科醫(yī)生要掌握多門?？浦R，綜合程度較高,主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。通俗來講，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科醫(yī)生隊伍的建立，對于醫(yī)療資源向基層沉淀、削減公立醫(yī)院對老百姓看病的權重至關重要。然而，即使是像北京這樣較早進行全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)的城市，依然面臨很大缺口，遑論中西部地區(qū)。

2011年6月22日召開的國務院常務會議，宣布建立全科醫(yī)生制度；7月7日，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》正式發(fā)布。聲稱“到2012年要使每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生，到2020年，中國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生?！?/p>

使頂層的醫(yī)療資源向基層分流，是新醫(yī)改設計中的重要環(huán)節(jié)，然而舊有的醫(yī)療體制卻阻塞了資源流通的渠道，以至于全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展裹足不前。未來，如果不能有所突破，“看病難、看病貴”恐仍將無法從根本上得到緩解。

有概念，沒隊伍

田村路社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立的時間并不長，管轄著6個社區(qū)衛(wèi)生服務站。隨著業(yè)務量的增加，楊清玲開始感到人手不夠用，她正向上面申請擴編。“我覺得老百姓對社區(qū)醫(yī)療機構越來越信任了，我們中心剛成立的時候病人不算很多，但現(xiàn)在逐漸增加，業(yè)務量比上半年增長了26%?！睏钋辶嵴f，對經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)生的需求因此而增大。

楊寧寧今年55歲，本來準備退休，由于業(yè)務精練，加上人手不足，被楊清玲留了下來，擔任下轄建西苑社區(qū)衛(wèi)生服務站的站長。楊寧寧是中國第一代經(jīng)過規(guī)范化培訓拿到資格證的全科醫(yī)生，1999年，她還在二級醫(yī)院做兒科大夫時，參加了首都醫(yī)科大學舉辦的全科醫(yī)生培訓班?！爱敃r院長問我，有個上大學的機會你愿不愿意去，我說當然愿意啊?！睏顚帉幷f，雖然當時全科醫(yī)生是一個陌生的領域，但她感覺社區(qū)醫(yī)院是發(fā)展趨勢，特別方便群眾看病，全科醫(yī)生肯定會受到歡迎。

一年的培訓并不輕松，邊工作邊上課，周六日也不能休息，課程涉及內(nèi)外婦兒、耳鼻喉等諸多領域，而讓楊寧寧最頭疼的是統(tǒng)計學，知曉率、達標率、管理率等術語，常常需要費很大的心思才能準確記憶，1000多元的學費，也造成了小小的壓力，參加培訓之前，院長就給她打了“預防針”：拿到培訓合格證才能報銷學費。這次培訓之后，拿到了合格證的楊寧寧就下社區(qū)了。2001年，人事部首次設置了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，楊寧寧成為第一批參加者。“考試挺難的，什么都要懂，我們那一批北京市一共有25個人報名，最后只過了5個人?！睏顚帉幷f。她便是那少數(shù)的幸運者，正式成了一名全科醫(yī)生。

到了基層，楊寧寧才發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生真的特別受歡迎，因為各科的藥全科醫(yī)生都能開，病人會覺得比去大醫(yī)院方便，有的病人到大醫(yī)院要掛好幾個科，而到社區(qū)掛一個全科就可以了。不過，剛開始的時候，也會不被信任?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務站剛開始發(fā)展的那幾年，病人會覺得社區(qū)的大夫肯定不行?！?楊寧寧說?！叭疲慷级?？”有病人發(fā)出這樣的疑問。楊寧寧會耐心地回答：“我不見得都懂，但是你放心，如果我不能看，一定會讓你趕緊轉到醫(yī)院?！毙^(qū)曾經(jīng)有心臟病人來找楊寧寧，她檢查后，覺得病情已經(jīng)相當危險，趕緊讓護士打120，把病人送到大醫(yī)院做了搭橋手術。

信任就是這樣一點一滴建立起來。雖然這讓楊寧寧心感滿足，繁重的工作也讓她覺得疲累，她直言如果不是對這份事業(yè)的熱愛，很難再堅持下去。她所在的建西苑社區(qū)衛(wèi)生服務站，設在一個平房里，冬天冷、夏天熱。小區(qū)有9000多人，但是只有她一個全科醫(yī)生。打掃衛(wèi)生、清理廁所這樣的事情，也需要躬親處理。北京市延慶縣大莊科鄉(xiāng)的全科醫(yī)生于春芳也有同樣的感受，大莊科鄉(xiāng)有5000多人，作為唯一的全科醫(yī)生，病人都特別愿意找她看病，忙得抽不開身，還要兼職防保工作。

全科醫(yī)生的大量匱乏是不爭事實。根據(jù)2010年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，我國約有6萬名全科醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠低于國際上30%～60%的平均水平。也就是說，每萬人只有0.45名全科醫(yī)生，距離每萬人2～3名的目標，仍有很大差距。

“這主要是過去一貫重治療輕醫(yī)保、重高端輕低端的醫(yī)療體制造成的?！北本┐髮W中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說。按照他的分析，醫(yī)療機構本身沒有提供充足的服務市場，無論是技術、資源還是政策支持，都是按照醫(yī)療服務機構的規(guī)模和大小來配置，用行政手段配置資源的方式，決定了大機構拿得多，小機構拿得少。供方主導的模式，對基層醫(yī)療機構不利，260多萬的醫(yī)生隊伍便呈現(xiàn)出分配不均的態(tài)勢，優(yōu)質資源很難被配置到基層，自然形成了老百姓大病小病都往大醫(yī)院跑的局面。

“基層醫(yī)療并不需要高精尖的技術，他們面臨的是老百姓的常見病、慢性病，而補供方的模式顯然不利于全科醫(yī)生隊伍的壯大?！眲髡f，長期以來，中國有全科醫(yī)生的概念，而沒有形成全科醫(yī)生的隊伍，不健全的醫(yī)療服務市場使全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為大部分醫(yī)學院校的空白區(qū)。

對此，劉國恩認為，短期內(nèi)，只能靠現(xiàn)有醫(yī)生轉崗和分流的辦法，鼓勵上游醫(yī)院的全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，是必要的配套措施。田村路衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務中心即一邊招人、一邊讓現(xiàn)有的醫(yī)生參加培訓，規(guī)定在一年內(nèi)拿到全科醫(yī)師資格證書。楊清玲坦承，轉崗培訓是目前較為現(xiàn)實的方法，也被各個社區(qū)醫(yī)療機構普遍采用。

高負荷，低待遇

在社區(qū)衛(wèi)生服務站，看病只是全科醫(yī)生的小部分工作，他們更多是要進行基礎醫(yī)療衛(wèi)生保健和普查。繁多的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和檔案建立是全科醫(yī)生不得不承受之重?！拔椰F(xiàn)在的病人量每天也就20多個，如果光是看病，那就太輕松了，一天看四五十個都沒有問題。”楊寧寧說。真正讓她感到麻煩的是各種名目的統(tǒng)計報表，拿居民健康檔案來說，要填寫的項目就非常詳細，家庭收入、婚姻狀況、是否抽煙、睡眠情況等等，都要調查。“比查戶口都要仔細，現(xiàn)在的病人隱私觀念非常重，他們不太愿意配合?！睏顚帉幷f，這給她們的工作增加了難度。

田村路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生魏淑會每天也就看10多個病人，但她的工作量一點也不少。“組織一次健康大課堂講座，至少要有50人來參加，定好日子以后，我們就得去請人來聽?！蔽菏鐣f，有一天她發(fā)出去300多份傳單，只來了10幾個人，這讓她感到非常沮喪，更郁悶的是，還有居民會把她當成是來推銷的。她覺得，專科醫(yī)生或者大學生到社區(qū)，不一定能適應。“臨時任務特別多，比如腫瘤隨訪、接種疫苗什么的，我們這里就像是一個筐，社管、醫(yī)保、疾控，都會給我們派活?！蔽菏鐣f。

即便這樣，收入?yún)s不見漲。魏淑會的基本工資2000元，加上獎金也不過三四千，她直言，一家要是有兩個社區(qū)大夫，生活會很緊張，單位的男同事也不好找對象。大莊科鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務站的于春芳每個月才拿2000元，她抱怨道：“總說要漲工資，但現(xiàn)在還是這么低?！?/p>

目前，社區(qū)衛(wèi)生站普遍實行收支兩條線，全部收入上繳財政，雖然沒有經(jīng)營壓力，但也因此而無法獲得更高的報酬。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)生的很大一部分收入都是賣藥所得，而社區(qū)衛(wèi)生站普遍實行藥品“零差價”，這讓基層的全科醫(yī)生沒有利潤可圖?！艾F(xiàn)在的醫(yī)療服務價格體系極端不合理，醫(yī)生開處方不值錢，而開出來的藥值錢。”中國醫(yī)學院衛(wèi)生政策與管理中心教授代濤說，不光是全科醫(yī)生和公立醫(yī)院醫(yī)生之間，不同的公立醫(yī)院、不同的醫(yī)生收入差距也很大。這是由不科學、不合理的醫(yī)院補償機制和收入分配制度造成的，要保證全科醫(yī)生的收入，必須改變醫(yī)療服務價格的定價和支付方式。“全科也是一個?？?，如果不讓他的勞動價值得到體現(xiàn)，這個制度就建立不起來。只有網(wǎng)羅到高素質的全科人才，我們才會為全科醫(yī)生付費。”代濤說。在國外，全科醫(yī)生都是和家庭簽約，由病人付費。而目前中國的社區(qū)醫(yī)生離真正的全科醫(yī)生仍有差距。

事實上，社區(qū)醫(yī)療機構也正在朝與家庭簽約的方向發(fā)展。2011年6月，北京衛(wèi)生局便在網(wǎng)站上貼出了“北京市家庭醫(yī)生式服務致居民的一封信”，鼓勵居民和社區(qū)衛(wèi)生服務團隊簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書。信中描述了簽約服務的優(yōu)勢：“無需繳納任何簽約費用，便能享受到家庭醫(yī)生式服務的個性化健康呵護。使您不出社區(qū)即可得到常見病、慢性病診治，健康咨詢和指導；當病情需要轉到大醫(yī)院診治時，還可以幫助您進行轉診預約，免去您到大醫(yī)院的奔波之苦；社區(qū)衛(wèi)生還可以使您得到比大醫(yī)院更高的費用報銷比例，節(jié)省您的醫(yī)藥費用。”楊清玲稱，田村路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的團隊已經(jīng)建立起來了，但是由于人員不足，很多全科醫(yī)生都是同時跨好幾個團隊。

資源向下分流是醫(yī)改關鍵

根據(jù)《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務責任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向。而能否真正建立“首診在基層”的服務模式，讓社區(qū)醫(yī)療機構和全科醫(yī)生成為居民健康的第一道防線，則取決于醫(yī)療資源向下游分流的暢通渠道。全科醫(yī)生只有首先“下得去”，才能“留得住”和“用得好”。

2011年是中國新一輪醫(yī)改3年任務的“收官”之年，也是“十二五”規(guī)劃的開局之年，“保基本、強基層、建機制”是改革重心?？h級醫(yī)院改革試點的啟動、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的放開、鼓勵公立醫(yī)院在郊區(qū)開設分院等一系列措施都意在為“強基層”做鋪墊?；鶎俞t(yī)療機構作為全科醫(yī)生的載體，唯有在醫(yī)療服務中發(fā)揮更大作用，附著其上的全科醫(yī)生才能成為醫(yī)療隊伍中的一極。

“‘首診在基層和雙向轉診，只有通過某種整合的模式讓公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構共享資源才能實現(xiàn)。否則，公立醫(yī)院不敢把病人轉到社區(qū)，他們會擔心病人出問題，而社區(qū)也沒有動力轉診?！眲髡f，當上下游參與各方能夠找到共贏點的時候，才能分享資源，而不是搶奪資源。

而在代濤看來，目前的醫(yī)保制度并不利于醫(yī)療資源向基層轉移?！叭绻瑯拥牟≡谏鐓^(qū)能報銷90%，而在醫(yī)院能夠報80%，這意義不大。舉例來說，假設看病的費用是100元，在社區(qū)自己出10元，而在大醫(yī)院需要出20元的話，我寧可到大醫(yī)院去，因為社區(qū)和醫(yī)院并沒有拉開很大的差距，而大醫(yī)院的資源畢竟要好一些?！贝鷿f，現(xiàn)在的報銷制度沒有形成層級，醫(yī)保支付方式極端落后。不光要提高大病報銷的封頂線，還應該降低門診起付線，才能讓更多人享受基本醫(yī)療服務。

“全科醫(yī)生制度是加強縣級醫(yī)院發(fā)展的核心部分，只有當資源配置的結果是強調基層，才能實現(xiàn)從供方主導向需方主導轉變?！眲髡f，如果醫(yī)療資源和病人沉不下來，醫(yī)改是很難成功的。