社區(qū)來(lái)了個(gè)全科醫(yī)生

張墨寧

北京市海淀區(qū)田村路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自去年9月就一直在招人，優(yōu)先錄取具備全科醫(yī)師證書(shū)者，后來(lái)又專門招聘全科醫(yī)生。直到現(xiàn)在，仍有幾個(gè)崗位空缺著?！鞍匆?，至少每3000人要有一名全科醫(yī)生，我們現(xiàn)在的數(shù)量還達(dá)不到，學(xué)醫(yī)的人就那么多，固定的盤子里大家都在搶，而全科醫(yī)生又不能速成?！碧锎迓飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊清玲說(shuō)。

全科醫(yī)生要掌握多門?？浦R(shí)，綜合程度較高,主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。通俗來(lái)講，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科醫(yī)生隊(duì)伍的建立，對(duì)于醫(yī)療資源向基層沉淀、削減公立醫(yī)院對(duì)老百姓看病的權(quán)重至關(guān)重要。然而，即使是像北京這樣較早進(jìn)行全科醫(yī)生隊(duì)伍培養(yǎng)的城市，依然面臨很大缺口，遑論中西部地區(qū)。

2011年6月22日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，宣布建立全科醫(yī)生制度；7月7日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式發(fā)布。聲稱“到2012年要使每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生，到2020年，中國(guó)將初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生。”

使頂層的醫(yī)療資源向基層分流，是新醫(yī)改設(shè)計(jì)中的重要環(huán)節(jié)，然而舊有的醫(yī)療體制卻阻塞了資源流通的渠道，以至于全科醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展裹足不前。未來(lái)，如果不能有所突破，“看病難、看病貴”恐仍將無(wú)法從根本上得到緩解。

有概念，沒(méi)隊(duì)伍

田村路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立的時(shí)間并不長(zhǎng)，管轄著6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。隨著業(yè)務(wù)量的增加，楊清玲開(kāi)始感到人手不夠用，她正向上面申請(qǐng)擴(kuò)編。“我覺(jué)得老百姓對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越信任了，我們中心剛成立的時(shí)候病人不算很多，但現(xiàn)在逐漸增加，業(yè)務(wù)量比上半年增長(zhǎng)了26%。”楊清玲說(shuō)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生的需求因此而增大。

楊寧寧今年55歲，本來(lái)準(zhǔn)備退休，由于業(yè)務(wù)精練，加上人手不足，被楊清玲留了下來(lái)，擔(dān)任下轄建西苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的站長(zhǎng)。楊寧寧是中國(guó)第一代經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)拿到資格證的全科醫(yī)生，1999年，她還在二級(jí)醫(yī)院做兒科大夫時(shí)，參加了首都醫(yī)科大學(xué)舉辦的全科醫(yī)生培訓(xùn)班。“當(dāng)時(shí)院長(zhǎng)問(wèn)我，有個(gè)上大學(xué)的機(jī)會(huì)你愿不愿意去，我說(shuō)當(dāng)然愿意啊?！睏顚帉幷f(shuō)，雖然當(dāng)時(shí)全科醫(yī)生是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，但她感覺(jué)社區(qū)醫(yī)院是發(fā)展趨勢(shì)，特別方便群眾看病，全科醫(yī)生肯定會(huì)受到歡迎。

一年的培訓(xùn)并不輕松，邊工作邊上課，周六日也不能休息，課程涉及內(nèi)外婦兒、耳鼻喉等諸多領(lǐng)域，而讓楊寧寧最頭疼的是統(tǒng)計(jì)學(xué)，知曉率、達(dá)標(biāo)率、管理率等術(shù)語(yǔ)，常常需要費(fèi)很大的心思才能準(zhǔn)確記憶，1000多元的學(xué)費(fèi)，也造成了小小的壓力，參加培訓(xùn)之前，院長(zhǎng)就給她打了“預(yù)防針”：拿到培訓(xùn)合格證才能報(bào)銷學(xué)費(fèi)。這次培訓(xùn)之后，拿到了合格證的楊寧寧就下社區(qū)了。2001年，人事部首次設(shè)置了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，楊寧寧成為第一批參加者。“考試挺難的，什么都要懂，我們那一批北京市一共有25個(gè)人報(bào)名，最后只過(guò)了5個(gè)人?！睏顚帉幷f(shuō)。她便是那少數(shù)的幸運(yùn)者，正式成了一名全科醫(yī)生。

到了基層，楊寧寧才發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生真的特別受歡迎，因?yàn)楦骺频乃幦漆t(yī)生都能開(kāi)，病人會(huì)覺(jué)得比去大醫(yī)院方便，有的病人到大醫(yī)院要掛好幾個(gè)科，而到社區(qū)掛一個(gè)全科就可以了。不過(guò)，剛開(kāi)始的時(shí)候，也會(huì)不被信任。“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站剛開(kāi)始發(fā)展的那幾年，病人會(huì)覺(jué)得社區(qū)的大夫肯定不行?！?楊寧寧說(shuō)?！叭?？都懂？”有病人發(fā)出這樣的疑問(wèn)。楊寧寧會(huì)耐心地回答：“我不見(jiàn)得都懂，但是你放心，如果我不能看，一定會(huì)讓你趕緊轉(zhuǎn)到醫(yī)院。”小區(qū)曾經(jīng)有心臟病人來(lái)找楊寧寧，她檢查后，覺(jué)得病情已經(jīng)相當(dāng)危險(xiǎn)，趕緊讓護(hù)士打120，把病人送到大醫(yī)院做了搭橋手術(shù)。

信任就是這樣一點(diǎn)一滴建立起來(lái)。雖然這讓楊寧寧心感滿足，繁重的工作也讓她覺(jué)得疲累，她直言如果不是對(duì)這份事業(yè)的熱愛(ài)，很難再堅(jiān)持下去。她所在的建西苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，設(shè)在一個(gè)平房里，冬天冷、夏天熱。小區(qū)有9000多人，但是只有她一個(gè)全科醫(yī)生。打掃衛(wèi)生、清理廁所這樣的事情，也需要躬親處理。北京市延慶縣大莊科鄉(xiāng)的全科醫(yī)生于春芳也有同樣的感受，大莊科鄉(xiāng)有5000多人，作為唯一的全科醫(yī)生，病人都特別愿意找她看病，忙得抽不開(kāi)身，還要兼職防保工作。

全科醫(yī)生的大量匱乏是不爭(zhēng)事實(shí)。根據(jù)2010年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國(guó)約有6萬(wàn)名全科醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上30%～60%的平均水平。也就是說(shuō)，每萬(wàn)人只有0.45名全科醫(yī)生，距離每萬(wàn)人2～3名的目標(biāo)，仍有很大差距。

“這主要是過(guò)去一貫重治療輕醫(yī)保、重高端輕低端的醫(yī)療體制造成的。”北京大學(xué)中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩說(shuō)。按照他的分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身沒(méi)有提供充足的服務(wù)市場(chǎng)，無(wú)論是技術(shù)、資源還是政策支持，都是按照醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模和大小來(lái)配置，用行政手段配置資源的方式，決定了大機(jī)構(gòu)拿得多，小機(jī)構(gòu)拿得少。供方主導(dǎo)的模式，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利，260多萬(wàn)的醫(yī)生隊(duì)伍便呈現(xiàn)出分配不均的態(tài)勢(shì)，優(yōu)質(zhì)資源很難被配置到基層，自然形成了老百姓大病小病都往大醫(yī)院跑的局面。

“基層醫(yī)療并不需要高精尖的技術(shù)，他們面臨的是老百姓的常見(jiàn)病、慢性病，而補(bǔ)供方的模式顯然不利于全科醫(yī)生隊(duì)伍的壯大?！眲?guó)恩說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)有全科醫(yī)生的概念，而沒(méi)有形成全科醫(yī)生的隊(duì)伍，不健全的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)使全科醫(yī)生的培養(yǎng)成為大部分醫(yī)學(xué)院校的空白區(qū)。

對(duì)此，劉國(guó)恩認(rèn)為，短期內(nèi)，只能靠現(xiàn)有醫(yī)生轉(zhuǎn)崗和分流的辦法，鼓勵(lì)上游醫(yī)院的全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是必要的配套措施。田村路衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即一邊招人、一邊讓現(xiàn)有的醫(yī)生參加培訓(xùn)，規(guī)定在一年內(nèi)拿到全科醫(yī)師資格證書(shū)。楊清玲坦承，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是目前較為現(xiàn)實(shí)的方法，也被各個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用。

高負(fù)荷，低待遇

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，看病只是全科醫(yī)生的小部分工作，他們更多是要進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健和普查。繁多的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和檔案建立是全科醫(yī)生不得不承受之重?！拔椰F(xiàn)在的病人量每天也就20多個(gè)，如果光是看病，那就太輕松了，一天看四五十個(gè)都沒(méi)有問(wèn)題。”楊寧寧說(shuō)。真正讓她感到麻煩的是各種名目的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，拿居民健康檔案來(lái)說(shuō)，要填寫(xiě)的項(xiàng)目就非常詳細(xì)，家庭收入、婚姻狀況、是否抽煙、睡眠情況等等，都要調(diào)查?！氨炔閼艨诙家屑?xì)，現(xiàn)在的病人隱私觀念非常重，他們不太愿意配合?！睏顚帉幷f(shuō)，這給她們的工作增加了難度。

田村路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生魏淑會(huì)每天也就看10多個(gè)病人，但她的工作量一點(diǎn)也不少?！敖M織一次健康大課堂講座，至少要有50人來(lái)參加，定好日子以后，我們就得去請(qǐng)人來(lái)聽(tīng)。”魏淑會(huì)說(shuō)，有一天她發(fā)出去300多份傳單，只來(lái)了10幾個(gè)人，這讓她感到非常沮喪，更郁悶的是，還有居民會(huì)把她當(dāng)成是來(lái)推銷的。她覺(jué)得，專科醫(yī)生或者大學(xué)生到社區(qū)，不一定能適應(yīng)?！芭R時(shí)任務(wù)特別多，比如腫瘤隨訪、接種疫苗什么的，我們這里就像是一個(gè)筐，社管、醫(yī)保、疾控，都會(huì)給我們派活?！蔽菏鐣?huì)說(shuō)。

即便這樣，收入?yún)s不見(jiàn)漲。魏淑會(huì)的基本工資2000元，加上獎(jiǎng)金也不過(guò)三四千，她直言，一家要是有兩個(gè)社區(qū)大夫，生活會(huì)很緊張，單位的男同事也不好找對(duì)象。大莊科鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的于春芳每個(gè)月才拿2000元，她抱怨道：“總說(shuō)要漲工資，但現(xiàn)在還是這么低?！?/p>

目前，社區(qū)衛(wèi)生站普遍實(shí)行收支兩條線，全部收入上繳財(cái)政，雖然沒(méi)有經(jīng)營(yíng)壓力，但也因此而無(wú)法獲得更高的報(bào)酬。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)生的很大一部分收入都是賣藥所得，而社區(qū)衛(wèi)生站普遍實(shí)行藥品“零差價(jià)”，這讓基層的全科醫(yī)生沒(méi)有利潤(rùn)可圖?！艾F(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系極端不合理，醫(yī)生開(kāi)處方不值錢，而開(kāi)出來(lái)的藥值錢?！敝袊?guó)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生政策與管理中心教授代濤說(shuō)，不光是全科醫(yī)生和公立醫(yī)院醫(yī)生之間，不同的公立醫(yī)院、不同的醫(yī)生收入差距也很大。這是由不科學(xué)、不合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和收入分配制度造成的，要保證全科醫(yī)生的收入，必須改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)和支付方式?！叭埔彩且粋€(gè)?？?，如果不讓他的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，這個(gè)制度就建立不起來(lái)。只有網(wǎng)羅到高素質(zhì)的全科人才，我們才會(huì)為全科醫(yī)生付費(fèi)?！贝鷿f(shuō)。在國(guó)外，全科醫(yī)生都是和家庭簽約，由病人付費(fèi)。而目前中國(guó)的社區(qū)醫(yī)生離真正的全科醫(yī)生仍有差距。

事實(shí)上，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正在朝與家庭簽約的方向發(fā)展。2011年6月，北京衛(wèi)生局便在網(wǎng)站上貼出了“北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)致居民的一封信”，鼓勵(lì)居民和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)。信中描述了簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)：“無(wú)需繳納任何簽約費(fèi)用，便能享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)的個(gè)性化健康呵護(hù)。使您不出社區(qū)即可得到常見(jiàn)病、慢性病診治，健康咨詢和指導(dǎo)；當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診治時(shí)，還可以幫助您進(jìn)行轉(zhuǎn)診預(yù)約，免去您到大醫(yī)院的奔波之苦；社區(qū)衛(wèi)生還可以使您得到比大醫(yī)院更高的費(fèi)用報(bào)銷比例，節(jié)省您的醫(yī)藥費(fèi)用。”楊清玲稱，田村路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)建立起來(lái)了，但是由于人員不足，很多全科醫(yī)生都是同時(shí)跨好幾個(gè)團(tuán)隊(duì)。

資源向下分流是醫(yī)改關(guān)鍵

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。而能否真正建立“首診在基層”的服務(wù)模式，讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生成為居民健康的第一道防線，則取決于醫(yī)療資源向下游分流的暢通渠道。全科醫(yī)生只有首先“下得去”，才能“留得住”和“用得好”。

2011年是中國(guó)新一輪醫(yī)改3年任務(wù)的“收官”之年，也是“十二五”規(guī)劃的開(kāi)局之年，“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是改革重心?？h級(jí)醫(yī)院改革試點(diǎn)的啟動(dòng)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開(kāi)、鼓勵(lì)公立醫(yī)院在郊區(qū)開(kāi)設(shè)分院等一系列措施都意在為“強(qiáng)基層”做鋪墊。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為全科醫(yī)生的載體，唯有在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮更大作用，附著其上的全科醫(yī)生才能成為醫(yī)療隊(duì)伍中的一極。

“‘首診在基層和雙向轉(zhuǎn)診，只有通過(guò)某種整合的模式讓公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享資源才能實(shí)現(xiàn)。否則，公立醫(yī)院不敢把病人轉(zhuǎn)到社區(qū)，他們會(huì)擔(dān)心病人出問(wèn)題，而社區(qū)也沒(méi)有動(dòng)力轉(zhuǎn)診?！眲?guó)恩說(shuō)，當(dāng)上下游參與各方能夠找到共贏點(diǎn)的時(shí)候，才能分享資源，而不是搶奪資源。

而在代濤看來(lái)，目前的醫(yī)保制度并不利于醫(yī)療資源向基層轉(zhuǎn)移?！叭绻瑯拥牟≡谏鐓^(qū)能報(bào)銷90%，而在醫(yī)院能夠報(bào)80%，這意義不大。舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)看病的費(fèi)用是100元，在社區(qū)自己出10元，而在大醫(yī)院需要出20元的話，我寧可到大醫(yī)院去，因?yàn)樯鐓^(qū)和醫(yī)院并沒(méi)有拉開(kāi)很大的差距，而大醫(yī)院的資源畢竟要好一些。”代濤說(shuō)，現(xiàn)在的報(bào)銷制度沒(méi)有形成層級(jí)，醫(yī)保支付方式極端落后。不光要提高大病報(bào)銷的封頂線，還應(yīng)該降低門診起付線，才能讓更多人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

“全科醫(yī)生制度是加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的核心部分，只有當(dāng)資源配置的結(jié)果是強(qiáng)調(diào)基層，才能實(shí)現(xiàn)從供方主導(dǎo)向需方主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?！眲?guó)恩說(shuō)，如果醫(yī)療資源和病人沉不下來(lái)，醫(yī)改是很難成功的。