醫(yī)保支付制度倒逼公立醫(yī)院改革

張墨寧

3年新醫(yī)改已近尾聲，“全民醫(yī)?！笨峙乱阕钔怀龅某删停鳛?009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的目標(biāo)之一，以目前95%的全國(guó)覆蓋率獲得了基本實(shí)現(xiàn)。然而，籌錢容易花錢難—醫(yī)保資源該如何分配才能真正產(chǎn)生效力？事實(shí)上，杯水車薪是人們對(duì)醫(yī)保的普遍感受，即使國(guó)家的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，但在昂貴的醫(yī)療費(fèi)用面前，個(gè)人的負(fù)擔(dān)仍然不算小。

倘若醫(yī)療成本不斷攀升，醫(yī)保所帶來(lái)的福利無(wú)疑將會(huì)隨之而消解。北京市近期的醫(yī)保支付制度改革即是針對(duì)此而進(jìn)行，將原來(lái)的按項(xiàng)目付費(fèi)，改為定額付費(fèi)。也就是說(shuō)，多開藥、多檢查的治療方式將得到限制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按不同的病種分組設(shè)置定額封頂線，醫(yī)療行為會(huì)被約束在線內(nèi)。

而其更為重要的意義在于，在醫(yī)改逐漸進(jìn)入深水區(qū)之際，能夠開辟出一條利益沖突最小的路徑，以促使改革的持續(xù)和深入。

項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療

10月初，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)正式按照病種分組付費(fèi)方式對(duì)北醫(yī)三院進(jìn)行醫(yī)保支付。病種分組即DRGs，全稱為Diagnosis Related Groups，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素把病人分入數(shù)百個(gè)診斷相關(guān)組。各病種分組的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，即參保者住院之后，會(huì)被歸入相應(yīng)的病組，醫(yī)生將按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的額度對(duì)其進(jìn)行治療，超出定額的部分由醫(yī)院補(bǔ)齊，如有結(jié)余將成為醫(yī)院的收入。

這項(xiàng)措施旨在控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)降低成本，追求治療的“性價(jià)比”。而按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，醫(yī)院讓病人花多少錢，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就得根據(jù)報(bào)銷程度付給醫(yī)院相應(yīng)的金額，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制無(wú)法撼動(dòng)的情況下，醫(yī)療費(fèi)用只能是節(jié)節(jié)上漲。

“按項(xiàng)目付費(fèi)就意味著消費(fèi)，原先只要藥企給錢，醫(yī)院就用它的藥，而定額之后就可以控制藥物濫用的情況?！北本〥RGs項(xiàng)目技術(shù)組總負(fù)責(zé)人、北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧說(shuō)。從醫(yī)多年，胡牧對(duì)于過(guò)度醫(yī)療深有感觸：“有些病人其實(shí)就是灌藥致死的，但是家屬并不知情，我覺得特別可悲。以前，我當(dāng)住院大夫的時(shí)候，有病人要求用點(diǎn)好藥的時(shí)候，我們就會(huì)說(shuō)，行！打點(diǎn)滴。用這個(gè)來(lái)嚇唬病人。而現(xiàn)在，普遍認(rèn)為打點(diǎn)滴就是治療?！?/p>

今年8月初，北京市啟動(dòng)DRGs試點(diǎn)。北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等6家醫(yī)院成為首批試點(diǎn)，北醫(yī)三院是第一家正式執(zhí)行者。在此之前，北京市對(duì)按病種分組付費(fèi)的研究和對(duì)各醫(yī)院的評(píng)估已經(jīng)進(jìn)行了8年?！岸~不是最好的付費(fèi)方式，但肯定是性價(jià)比最高的，既能保證老百姓看得起病，也能保證醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，既不絕對(duì)控制成本，也不會(huì)讓醫(yī)療費(fèi)用毫無(wú)節(jié)制，是一種折中的方式?！焙琳f(shuō)。

按病種分組支付的實(shí)質(zhì)是將復(fù)雜的看病過(guò)程用定額的方式標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)生的隨意性和自主性行為降至最低。而標(biāo)準(zhǔn)如何確立，則顯得尤為重要。一方面是固定的部分，即取往年各家醫(yī)院同一病種分組相關(guān)費(fèi)用的平均值，另一方面是較為靈活的部分，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判來(lái)完成。

“定額付費(fèi)其實(shí)就是增加看病費(fèi)用的可監(jiān)控性和可預(yù)測(cè)性，哪家醫(yī)院控制成本較好，得到的好處自然就多?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)。舉例來(lái)說(shuō)，如果北京市治療闌尾炎的平均費(fèi)用是4000元，醫(yī)保機(jī)構(gòu)據(jù)此定額，超出4000元的部分，醫(yī)院只能自行為患者埋單。這對(duì)看病費(fèi)用高昂的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是個(gè)不小的壓力。

讓公立醫(yī)院動(dòng)起來(lái)

支付方式的改革確立了新的激勵(lì)機(jī)制，無(wú)論對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員還是相關(guān)企業(yè)來(lái)說(shuō)，都意味著掙錢方式的改變，適應(yīng)過(guò)程無(wú)疑將是痛苦的。2003年從澳大利亞學(xué)習(xí)衛(wèi)生事業(yè)管理歸國(guó)之后，胡牧就一直面臨同事和同行的抱怨，覺得他胳膊肘往外拐，幫著政府治醫(yī)院。利益將因此而受損的企業(yè)，也不甘財(cái)路被斷?！拔覀?cè)谘芯緿RGs的同時(shí)，企業(yè)也在研究，他們常常會(huì)把醫(yī)院的院長(zhǎng)拉到國(guó)外去培訓(xùn)，哪兒說(shuō)DRGs不好，就拉到哪兒，讓醫(yī)院的院長(zhǎng)們覺得用DRGs風(fēng)險(xiǎn)很大，醫(yī)療質(zhì)量肯定會(huì)下降?！焙琳f(shuō)，定額付費(fèi)之后，企業(yè)生產(chǎn)的藥品和材料就用不了那么多了，博弈的過(guò)程在所難免。

而起初，他完全沒有料想到推翻既有的支付方式會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身。2003年開始研究的時(shí)候，他覺得要在國(guó)內(nèi)推廣非常容易，無(wú)非是把美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家的支付管理方式照搬過(guò)來(lái)。但實(shí)際操作起來(lái)，才發(fā)現(xiàn)并沒有那么容易，細(xì)節(jié)往往決定了成敗。

“光是一個(gè)簽名的問題，就折射出從上到下的官本位。一份病歷科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師都在上面簽名，但是到底誰(shuí)為這份病歷負(fù)責(zé)卻并不明確。手術(shù)可能還好一點(diǎn)，有術(shù)者，但是以我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，術(shù)者不重要，誰(shuí)對(duì)這個(gè)病負(fù)責(zé)才重要。過(guò)去，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生三級(jí)簽名，主治醫(yī)師就是負(fù)責(zé)者，但現(xiàn)在主治醫(yī)師變成了一個(gè)職稱。所有的簽字都是跟職務(wù)掛鉤而不是跟功能掛鉤?！焙琳f(shuō)，這是在國(guó)內(nèi)推廣按病種分組付費(fèi)的體制性癥結(jié)。支付方式的變更即管理模式的改革，數(shù)目字管理需要水平化的組織模式，而非垂直化的結(jié)構(gòu)。在中國(guó)的醫(yī)院，職稱和職務(wù)劃分出的等級(jí)卻造成了僵化和權(quán)責(zé)不分，醫(yī)生的主動(dòng)性便很難得到發(fā)揮。

胡牧本人即是這種組織模式的“犧牲品”。1994年，他從北醫(yī)三院的一名大夫變成了當(dāng)時(shí)還叫做公費(fèi)醫(yī)療辦公室的行政人員。此前，他已經(jīng)在耳鼻喉科干了16年。他的老師很不理解，40歲不到，正是向上攀升的黃金時(shí)段?！澳菚r(shí)候，我干任何事情總是有自己的想法，但常常被壓制，當(dāng)時(shí)并不清楚是什么原因，現(xiàn)在看來(lái)，就是這種組織模式造成的?！焙琳f(shuō)，如果垂直化的管理不能得到改變，很難培養(yǎng)出好醫(yī)生。

“我們用了5年的時(shí)間解決評(píng)價(jià)的問題，從2008年開始，北京的所有醫(yī)院都能夠參照數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，又用了3年時(shí)間建立按病種分組付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制，接下來(lái)就是組織模式，這個(gè)是最難的?！焙琳f(shuō)。

在他看來(lái)，支付制度是公立醫(yī)院改革的引擎，組織模式會(huì)隨之而改變。醫(yī)院科室的劃分越來(lái)越細(xì)，可以說(shuō)與按項(xiàng)目付費(fèi)的方式不無(wú)關(guān)系。“能賺錢的都要求獨(dú)立出來(lái)，別人都得靠他們吃飯，CT、核磁、放射、B超不斷細(xì)分出來(lái)，實(shí)際上都是影像學(xué)的東西，在國(guó)外都是不分的。而我們的醫(yī)院誰(shuí)能賺錢就獨(dú)立出來(lái)，都是由資本所引導(dǎo)?！焙琳f(shuō)，組織模式也是因?yàn)橹Ц斗绞蕉纬?。在?shí)行定額之后，應(yīng)該是一點(diǎn)一點(diǎn)合并、消減的過(guò)程，一切都會(huì)動(dòng)起來(lái)。

承認(rèn)現(xiàn)存利益格局

今年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，啟動(dòng)了全國(guó)范圍的按病種收費(fèi)方式改革；5月31日，人社部在此基礎(chǔ)上提出《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》。10月31日，人保部又宣布，包括北京在內(nèi)的40個(gè)城市被列入首批醫(yī)保付費(fèi)方式改革的試點(diǎn)地區(qū)。支付制度必定會(huì)成為“十二五”期間醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容。在社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，這是其他方面的改革難以推進(jìn)情況下的路徑選擇，頗有“曲線救國(guó)”的意味。

2009年新醫(yī)改伊始，設(shè)定了3年路線圖：實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。在新醫(yī)改即將收官之際，反觀其進(jìn)行的力度，硬件和外圍都已基本建立，這向來(lái)是最容易實(shí)現(xiàn)的部分。而當(dāng)改革開始涉及人事、政事，則勢(shì)必面臨盤根錯(cuò)節(jié)的權(quán)、利之爭(zhēng)。公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的重頭戲，自2010年2月啟動(dòng)試點(diǎn)后，便是在這種復(fù)雜的局面中徘徊。

“新醫(yī)改3年，只是讓大家知道哪條路走不通，公立醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院改革基本上沒有動(dòng)?！敝旌泫i說(shuō)。目前正在著手試點(diǎn)的公立醫(yī)院改革也阻力重重，改革前景存在很大的不確定性；直接推行“醫(yī)藥分開”阻力很大，新醫(yī)改方案事實(shí)上擱置了“醫(yī)藥分開”改革。“醫(yī)藥分開”的前提是消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，替代性的辦法只能是兩種：一種是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，然而提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，無(wú)論政府、部分學(xué)者還是老百姓都不支持，擔(dān)心藥品價(jià)格沒有降下來(lái)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又漲上去，造成更重的負(fù)擔(dān)；另一種是“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”，但是各級(jí)政府付不起，也會(huì)產(chǎn)生回到“大鍋飯”的風(fēng)險(xiǎn)。

“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不敢漲，‘財(cái)政養(yǎng)醫(yī)行不通，‘醫(yī)藥分開就很難做到。這么糾纏下去就沒法走了，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制就可以避開這個(gè)矛盾，不再糾纏于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)不應(yīng)該漲、藥價(jià)能不能降。”朱恒鵬說(shuō)，在只能承認(rèn)現(xiàn)存利益格局的條件下，醫(yī)保支付方式會(huì)產(chǎn)生較小的利益調(diào)整和沖突，使得符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生在追求自身利益的同時(shí)也最大化地實(shí)現(xiàn)了患者利益，從而帶動(dòng)其他方面的改革、盤活全局。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制是新醫(yī)改成功的關(guān)鍵。