不同劑量倍他樂(lè)克對(duì)于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的治療

李愛(ài)紅 陳文博

擴(kuò)張性心肌病(DCM)是一種原因不明的原發(fā)于心臟的疾病。以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征，是除冠心病和高血壓以外導(dǎo)致心力衰竭的主要病因之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心力衰竭的癥狀，預(yù)后就很差，一年內(nèi)的死亡率可以高達(dá)45%［1-3］。目前DCM的治療已從過(guò)去的改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)橐訟CEI及β受體阻滯劑治療為主的阻斷神經(jīng)-內(nèi)分泌的過(guò)度激活、抑制心臟重塑，從而改善心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后及降低病死率。本研究旨在探討不同劑量的倍他樂(lè)克對(duì)于DCM患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院近2005年1月至2010年12月確診的DCM患者100例。根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖及其他相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果重新對(duì)所有病例的診斷進(jìn)行核實(shí)確定。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年WHO/ISFC國(guó)際心肌病學(xué)聯(lián)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 入選后使用洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑為常規(guī)治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克。每2～4周加量一次，直到最大耐受劑量。隨訪終點(diǎn)為心功能、左室大小及預(yù)后的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)處理均由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用組內(nèi)前后自身對(duì)照t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用方差分析。所有的統(tǒng)計(jì)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 服藥前兩組間超聲心功能測(cè)定值及服用倍他樂(lè)克量的統(tǒng)計(jì)比較結(jié)果。

表1 心功能測(cè)定及倍他樂(lè)克劑量基線資料

表2 12個(gè)月時(shí)心功能測(cè)定及倍他樂(lè)克劑量的比較

2.2 隨訪結(jié)果 小劑量組的LVIDd與服藥初期相比較平均縮小0.4667 mm，LVIDS與服藥初期相比較平均縮小0.8000 mm，LVEF值與服藥初期相比較平均增大2.4000，LA與服藥初期相比較平均增大6.4667 mm，倍他樂(lè)克平均用量70.1705 mg。大劑量組的LVIDd與服藥初期相比較平均縮小9.0000 mm，LVIDS與服藥初期相比較平均縮小13.1538 mm，LVEF值與服藥初期相比較平均增加12.1538，LA與服藥初期相比較平均縮小1.6154 mm，倍他樂(lè)克平均用量152.3148 mg。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)心肌病尤其是DCM的發(fā)病有上升趨勢(shì)，是心肌疾病的常見(jiàn)類型，是繼冠心病、高血壓性心臟病之后的常見(jiàn)心臟病，更是造成充血性心力衰竭的主要原因之一。據(jù)估計(jì)歐洲人群中心力衰竭的發(fā)病率在0.4%～2.0%［4］之間。隨著年齡的增長(zhǎng)心力衰竭的發(fā)病率迅速增長(zhǎng)［5-8］，歐洲大約9億人中至少有1000萬(wàn)人有心功能不全，而且隱性心功能不全的患者發(fā)病率與此相當(dāng)［9，10］。在診斷的心力衰竭患者中幾乎有一半在4年內(nèi)死亡，而有嚴(yán)重心功能不全的患者超過(guò)50%的在一年內(nèi)死亡［7，8］。最近的研究也表明那些無(wú)癥狀的心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后也不容樂(lè)觀［11-13］，一項(xiàng)包含有12763名心力衰竭患者的薈萃分析顯示:在應(yīng)用ACEI的基礎(chǔ)上加用倍他受體阻滯劑可以明顯降低患者的死亡率［14］，改善心功能狀態(tài)，尤其在重度心力衰竭患者。DCM時(shí)交感神經(jīng)持續(xù)的過(guò)度激活，造成心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感下降，其正性變力作用減弱。主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的β1-受體下調(diào)，所占比例可由正常時(shí)的70%～80%降至50%左右，導(dǎo)致β-受體與G蛋白脫偶聯(lián)，心肌收縮能力下降。同時(shí)β2-受體和α-受體則由正常的20%～30%上升到50%。在心力衰竭時(shí)G蛋白也發(fā)生了改變，其中抑制性Gi蛋白增加，興奮Gs蛋白減少，也使心肌細(xì)胞的興奮-收縮脫偶聯(lián)。以上過(guò)程隨病程均呈進(jìn)行性發(fā)展，所以應(yīng)用β受體阻滯劑阻斷交感神經(jīng)的過(guò)度激活在延緩和控制DCM心力衰竭的發(fā)展具有重要的理論意義。

左室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)臨床上將會(huì)導(dǎo)致心室功能的提高，短期應(yīng)用可能惡化心功能，但長(zhǎng)期應(yīng)用如2～3月后則明顯改善心功能。非常有趣的是，β-受體阻滯劑是迄今為止觀察到的在治療心力衰竭的藥物中提高左室射血分?jǐn)?shù)程度最大的一種藥物，比ACEI抑制劑還有效。β-受體阻滯劑可使左室射血分?jǐn)?shù)絕對(duì)數(shù)增加達(dá)5%～10%。我們的研究也顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用不同劑量的倍他樂(lè)克可以明顯改善患者的心功能狀態(tài)。因此倍他樂(lè)克應(yīng)該作為DCM慢性心力衰竭患者一線治療藥物，并且盡可能應(yīng)用到最大耐受劑量。

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