SPECT/CT在陰莖陰囊腫瘤淋巴顯影中的初步臨床應(yīng)用

王進(jìn)有 朱耀 姚旭東 張世林 戴波 楊忠毅 程競儀 胡四龍 葉定偉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，*核醫(yī)學(xué)科，

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

陰莖陰囊癌發(fā)病率較低，一般以淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移一般發(fā)生于晚期腫瘤患者［1］。有研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相比于腫瘤本身的惡性程度對(duì)預(yù)后的影響更加明顯［2-5］。SPECT/CT圖像融合技術(shù)將核素示蹤圖像與CT掃描獲得的圖像融合在一起，利用各自的優(yōu)點(diǎn)，得到更豐富的信息從而做出準(zhǔn)確的診斷和精確的定位。這一技術(shù)在腫瘤輔助診斷、定位方面已有較多的應(yīng)用［6-7］。我們已經(jīng)在陰莖陰囊癌患者中逐步開展SPECT/CT淋巴顯影和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，現(xiàn)對(duì)前7例行SPECT/CT淋巴顯影的患者資料進(jìn)行分析，并初步評(píng)價(jià)SPECT/CT對(duì)陰莖陰囊癌淋巴顯影的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組包括陰莖陰囊癌患者共7例，其中陰莖癌5例，年齡42～56歲，平均49.2歲；陰囊Paget’s病2例年齡分別為52歲和83歲。7例患者的具體臨床資料見表1。

1.2 顯影劑及儀器

放射性示蹤劑為99mTc標(biāo)記的硫膠體(99m-Tc-Sulphur colloid,99mTc-SC)。儀器為美國GE公司的Millennium VG with Hawkeye。

1.3 淋巴顯影方法

首先采用鹽酸丁卡因膠漿進(jìn)行局部表面麻醉，隨后將放射劑量為60～80 MBq，稀釋容積為0.3 mL的99mTc-SC平均注射在腫瘤周圍3、9、12點(diǎn)鐘方向的皮內(nèi)組織中，注射時(shí)確保顯影劑不外漏，顯影劑盡量注射在距離腫瘤1 cm以內(nèi)的龜頭皮內(nèi)組織中，對(duì)于較大的非局限于龜頭的腫瘤，可將示蹤劑注射在腫瘤周圍的包皮組織，若患者已行一期原發(fā)灶切除，可將顯影劑注射于原發(fā)灶切緣的疤痕組織(圖1)。在注射核素后于5 min、15 min、30 min行多次平面前位顯影，直到出現(xiàn)第一個(gè)放射性核素濃集灶時(shí)為止，必要時(shí)加做斜位顯影。再于1～3 h后采集平面靜態(tài)顯影和SPECT/CT融合顯影。圖像資料存檔以備分析。

1.4 圖像分析及結(jié)果判斷

觀察淋巴引流的區(qū)域、模式和淋巴結(jié)的位置。平面顯影以第1枚出現(xiàn)的放射性濃集灶為第1站淋巴結(jié)部位；融合顯影在排除注射點(diǎn)的濃集后，以其他部位最先出現(xiàn)的濃集為第1站淋巴結(jié)部位，若在不同淋巴引流區(qū)域(如對(duì)側(cè))出現(xiàn)濃集灶，均被認(rèn)定為第1站淋巴結(jié)。其余高位的淋巴結(jié)為引流第2站淋巴結(jié)。

1.5 髂腹股溝淋巴結(jié)分區(qū)分組

為了便于分析，我們將腹股溝淋巴結(jié)按區(qū)域分為5組，以大隱靜脈匯入股靜脈的交界點(diǎn)下方2 cm處做一水平和垂直線，再將Cloquet’s淋巴結(jié)獨(dú)立分組，故將腹股溝淋巴結(jié)分為5組。此分組不同于Dasaler［8］的5分組，也不同于朱耀的3分組［9］。另將盆腔淋巴結(jié)按解剖分為3組，即髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)組和髂總淋巴結(jié)組(圖2)。

表 1 7例患者的臨床資料Tab.1 The clinical data of patients

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)顯影結(jié)果

7例患者淋巴SPECT/CT顯影結(jié)果見表2。7例患者中6例可見顯影的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)顯影最快為注射后5 min，最慢為60 min，大部分患者在30 min內(nèi)顯影。其中，顯影時(shí)間最慢和無淋巴顯影者均為已行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者。相比于平面顯影，SPECT/CT融合顯影提供的詳細(xì)解剖標(biāo)志及淋巴管三維顯影結(jié)果能準(zhǔn)確定位第一站淋巴結(jié)；同時(shí)在3例患者中，融合顯影檢出了平面顯影不易發(fā)現(xiàn)或不能檢出的淋巴引流區(qū)域，其中2例患者多發(fā)現(xiàn)的淋巴區(qū)域?yàn)榈谝徽玖馨徒Y(jié)，1例歸為第二站淋巴結(jié)。未行淋巴結(jié)清掃的3名陰莖癌患者一共發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)6枚，其中4枚前哨淋巴結(jié)位于腹股溝2區(qū)即內(nèi)上區(qū)，2枚位于外上區(qū)(圖3)。2例Paget’s病患者共發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)3枚，2枚位于內(nèi)上區(qū)，1枚位于外上區(qū)，但這兩例Paget’s病患者均在病變的對(duì)側(cè)腹股溝發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)。7例患者中盆腔共發(fā)現(xiàn)4枚淋巴結(jié)，3枚位于髂外區(qū)，1枚位于髂總區(qū)(表2)。

2.2 未行腹股溝淋巴結(jié)清掃患者顯影結(jié)果

3例未行腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者中，2例雙側(cè)腹股溝均顯影，1例僅單側(cè)顯影；3例患者中僅有1例出現(xiàn)單側(cè)盆腔淋巴顯影。2例已經(jīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者中均有一側(cè)盆腔淋巴顯影，其中1例有單側(cè)Cloquet’s淋巴結(jié)顯影。未行腹股溝淋巴結(jié)清掃的Paget’s病患者兩側(cè)腹股溝均顯影；已行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的Paget’s病患者對(duì)側(cè)淋巴結(jié)有顯影。

3 討 論

我們提出了一種新的腹股溝淋巴結(jié)分區(qū)分組方法，將腹股溝淋巴結(jié)按區(qū)域分為5組，即以大隱靜脈匯入股靜脈的交界點(diǎn)下方2 cm出做一水平和垂直線，再將Cloquet’s淋巴結(jié)獨(dú)立分組，故將腹股溝淋巴結(jié)分為5組(圖2)。此分組不同于Dasaler［8］的5分組也不同于朱耀的3分組［9］。實(shí)踐中我們認(rèn)為此分法最大的優(yōu)點(diǎn)就是簡單方便，相比于朱耀的分區(qū)方法我們的方法更為詳細(xì)，而Dasaler分法中存在定義不明確的第五區(qū)。

表 2 7例患者SPECT/CT淋巴顯影的結(jié)果Tab.2 The lymphoscintigraphy dates of patients with SPECT/CT

通過分析以上7例患者臨床資料和SPECT/CT淋巴顯影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以下幾特點(diǎn)：⑴相比于普通的平面淋巴顯影，SPECT/CT融合顯影不僅能檢出平面顯影由于重影及注射點(diǎn)散射而難以發(fā)現(xiàn)的引流淋巴結(jié)，還能識(shí)別引流途徑中異位或其他不常見的淋巴結(jié)。同時(shí)提供詳細(xì)解剖標(biāo)志并精確定位第一站淋巴結(jié)從而能幫助外科醫(yī)生提高前哨淋巴結(jié)活檢的成功率。近年來，國外對(duì)陰莖癌的研究重點(diǎn)集中在動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)［10-13］。SPECT/CT淋巴顯影是動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢中的重要組成部分，它融合了核素顯影和CT的解剖定位的優(yōu)點(diǎn)，從而提高了引流淋巴結(jié)的檢出率，使較精確的定位淋巴結(jié)成為可能。荷蘭的Antoni van Leeuwenhoek醫(yī)療中心，經(jīng)過10年的探索及改進(jìn)，最終使他們開展的SPECT/CT淋巴顯影聯(lián)合動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)達(dá)到了95.2%的準(zhǔn)確率，假陰性率僅有4.8%。同時(shí)，相比于根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，約14%且?guī)缀鯚o重度并發(fā)癥［12］。⑵未行淋巴結(jié)清掃的會(huì)陰部腫瘤患者中，前哨淋巴結(jié)一般分布區(qū)于腹股溝的內(nèi)上區(qū)(2區(qū))，也有少數(shù)前哨淋巴結(jié)分布于外上區(qū)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)與Leijte等［13］報(bào)告符合。然而Catalona提出的給予cN0期陰莖癌患者行改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)主要清掃大隱靜脈與股靜脈交界內(nèi)上側(cè)的淋巴結(jié)。其安全性受到質(zhì)疑，并有報(bào)道指出改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%［14-15］。顯然Catalona的改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍過小。因此，我們提出疑問，是否存在適合cN0陰莖癌患者的“標(biāo)準(zhǔn)”清掃范圍(內(nèi)上和外上區(qū)淋巴結(jié))？這樣，既可達(dá)到疾病的早期治療，又可減少過度治療和術(shù)后并發(fā)癥。由此我們?cè)O(shè)計(jì)并即將進(jìn)行一個(gè)應(yīng)用SPECT/CT解剖定位陰莖癌淋巴引流模式——指導(dǎo)cN0期陰莖癌腹股溝預(yù)防性淋巴清掃范圍的前瞻性研究。⑶未行淋巴結(jié)清掃的陰莖陰囊腫瘤患者中，我們沒有在盆腔找到前哨淋巴結(jié)，也沒有出現(xiàn)盆腔顯影而無腹股溝顯影現(xiàn)象。雖然有些解剖學(xué)研究報(bào)道陰莖癌淋巴有可能直接引流到盆腔，但這種假設(shè)還未得到臨床學(xué)證據(jù)支持［16-18］。當(dāng)然，這也不排除這是因?yàn)槲覀兊牟±龜?shù)限制所致。然而，Cabanas［19］用平面淋巴顯影研究了100例陰莖癌患者淋巴引流模式，也未發(fā)現(xiàn)陰莖癌淋巴直接引流到盆腔的現(xiàn)象。⑷未行淋巴結(jié)清掃的陰莖癌腫瘤患者中，并不是所有患者兩側(cè)腹股溝淋巴均顯影，即使腹股溝淋巴有顯影然而同側(cè)盆腔淋巴結(jié)也不一定顯影。Leijte等［20］研究也有類似的報(bào)告，他們推測(cè)存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因癌細(xì)胞負(fù)荷太大導(dǎo)致淋巴引流通路阻塞同時(shí)形成新的淋巴引流通路的可能。他們繼續(xù)給予局部淋巴受累的陰莖癌患者SPECT/CT淋巴顯影，發(fā)現(xiàn)許多腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并不顯影，而顯影的前哨淋巴結(jié)常常位置比較特殊且活檢陰性，這基本驗(yàn)證了淋巴阻塞同時(shí)形成新的淋巴引流通路的現(xiàn)象。同時(shí)，我們推測(cè)正常人中也可能出現(xiàn)腹股溝或盆腔淋巴不顯影的現(xiàn)象；只有腹股溝而無盆腔淋巴顯影也可能是因?yàn)椴杉@像時(shí)間不夠長或因?yàn)樵煊皠﹦┝窟^少或分子量太大所致，這些均有待后續(xù)研究。⑸1名已行腹股溝淋巴結(jié)清掃的pT1G2N0期陰莖癌患者，6個(gè)月后原發(fā)灶復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后CT隨訪發(fā)現(xiàn)左髂外血管內(nèi)側(cè)腫塊，大小3.5 cm×3 cm，SPECT/CT示左側(cè)腹股溝區(qū)Cloquet’s淋巴結(jié)及髂外血管旁淋巴結(jié)顯影(圖3A、B)；右側(cè)腹股溝及髂血管旁淋巴結(jié)未見顯影。盆腔淋巴結(jié)清掃后證實(shí)Cloquet’s和髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示腹股溝淋巴結(jié)清掃后，可能存在淋巴通路重建的機(jī)制，導(dǎo)致原發(fā)灶復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Graaf l and等［21］也報(bào)告了陰莖癌行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后仍然會(huì)在腹股溝形成新的淋巴引流通路。

另外，1例陰囊Paget’s病患者對(duì)側(cè)腹股溝淋巴顯影。據(jù)Campbell泌尿外科學(xué)：陰囊腫瘤淋巴只引流到同側(cè)而不交叉到對(duì)側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)［22］。此例患者就診前已行患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)陽性。原發(fā)灶直徑發(fā)約5 cm，SPECT/CT示對(duì)側(cè)腹股溝淋巴顯影。這可能與對(duì)側(cè)陰囊已經(jīng)隱匿性受累或腹股溝淋巴通路術(shù)后重建有關(guān)。

本研究也有以下幾點(diǎn)不足之處：⑴在比較融合顯影與平面顯影結(jié)果差異時(shí)，理想情況下應(yīng)做2次斷層掃描，即在注射核素后5 min左右加做一次斷層掃描，做到平面對(duì)平面，斷層對(duì)斷層，但考慮到減少放射輻射對(duì)患者健康的影響和人力資源的限制，本研究只于注射核素后1～3 h時(shí)行一次斷層掃描；⑵由于我院剛逐步在陰莖陰囊癌患者中開展SPECT/CT引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，因此動(dòng)態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)環(huán)節(jié)有待日后進(jìn)一步完善；⑶由于陰莖陰囊癌發(fā)病率相對(duì)較低，加上此項(xiàng)技術(shù)剛剛開展，到目前入組病例還相對(duì)較少。當(dāng)然，我們將在今后的實(shí)踐中不斷的探索和完善SPECT/CT淋巴顯影和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，并分析和總結(jié)相應(yīng)的研究成果。通過以上討論我們可得出，SPECT/CT對(duì)陰莖、陰囊癌引流淋巴結(jié)具有很高的檢出率，而且能夠精確的定位淋巴結(jié)。對(duì)陰莖、陰囊癌初診或未行腹股溝淋巴結(jié)清掃患者，可行SPECT/CT淋巴顯影提高前哨淋巴結(jié)活檢的成功率；對(duì)已行病灶局部廣切加腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者，可行SPECT/CT淋巴顯影，以進(jìn)行有針對(duì)性的淋巴結(jié)評(píng)估和隨訪。

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