中國已婚婦女宮頸癌發(fā)病影響因素Meta分析

周權(quán) 黃民主 黃霜 林丹

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，湖南 長沙 410078

中國已婚婦女宮頸癌發(fā)病影響因素Meta分析

周權(quán) 黃民主 黃霜 林丹

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，湖南 長沙 410078

背景與目的：宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，其病因至今尚未完全明了。本研究旨在探討中國已婚婦女宮頸癌發(fā)生的影響因素，為預(yù)防和控制宮頸癌的發(fā)生提供循證依據(jù)。方法：以“宮頸癌”、“危險因素”、“影響因素”和“病例對照”為檢索詞，收集1986—2009年的15篇關(guān)于中國已婚婦女宮頸癌發(fā)病有關(guān)的研究，應(yīng)用Meta分析的Mantl-Haensel固定效應(yīng)模型及Dersimonion-Laird隨機效應(yīng)模型，綜合定量評價宮頸癌危險因素的作用。結(jié)果：納入本次meta分析的15篇研究文獻(xiàn)中，累計宮頸癌病例2 591例，對照7 731例。各因素的合并OR值及其95%CI為：人類乳頭瘤病毒(HPV)感染：217.06(90.49～520.64)、人工流產(chǎn)次數(shù)：3.63(2.18～6.04)、性伴侶：2.68(1.92～3.74)、被動吸煙：2.64(1.78～3.93)、丈夫包皮過長：2.26(1.46～3.51)、宮頸腫瘤家族史：2.21(1.69～2.89)、早婚：2.05(1.42～2.94)、精神創(chuàng)傷：1.95(1.63～2.34)、結(jié)婚次數(shù)：1.92(1.42～2.59)、吸煙：1.91(1.56～2.35)、多產(chǎn)：1.85(1.30～2.64)、初產(chǎn)年齡過早：1.80(1.24～1.83)、飲茶：0.42(0.28～0.62)、多食蔬菜：0.22(0.11～0.45)。結(jié)論：影響中國已婚婦女宮頸癌發(fā)生的主要危險因素是：HPV感染、人工流產(chǎn)次數(shù)、性伴侶、被動吸煙、丈夫包皮過長、宮頸腫瘤家族史、早婚、精神創(chuàng)傷、結(jié)婚次數(shù)、吸煙、多產(chǎn)及初產(chǎn)年齡過早；保護因素是：多食蔬菜及飲茶。

宮頸癌； 影響因素； 綜合分析； Meta分析

宮頸癌又稱宮頸浸潤癌，是婦科最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，患者年齡分布呈雙峰狀：35～39歲和60～64歲為高發(fā)，平均年齡為52.5歲［1］。在全世界婦女中，每年的新發(fā)病例數(shù)為 46 000例， 80%發(fā)生在發(fā)展中國家［2］。眾多學(xué)者對其病因進(jìn)行了大量的研究，但至今尚未完全明了。目前關(guān)于宮頸癌影響因素的Meta分析，多側(cè)重于人類乳頭瘤病毒(HPV)、吸煙、口服避孕藥和葉酸等單一因素分析，本研究對國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于宮頸癌發(fā)生病例對照研究中所涉及的諸多常見危險因素，應(yīng)用Meta分析進(jìn)行綜合定量評價。為預(yù)防和控制我國已婚婦女宮頸癌的發(fā)生提供循證依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源

通過對《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)庫》以“宮頸癌”、“危險因素”、“影響因素”和“病例對照研究”為檢索詞收集國內(nèi)1986—2009年間公開發(fā)表的關(guān)于中國已婚婦女宮頸癌發(fā)病影響因素的研究文獻(xiàn)，采用主題詞、關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方法進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)資料納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴1986—2009年間國內(nèi)發(fā)表的獨立的病例對照研究；(2)各文獻(xiàn)研究問題和方法相似，都是關(guān)于中國女性宮頸癌危險因素的病例對照研究；(3)各文獻(xiàn)須有綜合的統(tǒng)計指標(biāo)OR值；(4)文獻(xiàn)匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表述。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述文獻(xiàn)；(2)無對照組文獻(xiàn)；(3)相同作者相似內(nèi)容的重復(fù)報告；(4)原始數(shù)據(jù)不完整，無法利用的文獻(xiàn)。

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有15篇，累計病例為2 591例，對照為7 731例。

1.3 研究對象選擇

(1)病例與對照均為我國已婚女性，年齡、民族及職業(yè)不限。(2)病例組為新發(fā)的、經(jīng)病理活檢確診為官頸鱗癌患者，包括宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級(CNⅢ)宮頸原位癌、宮頸浸潤癌；對照組為按年齡配對(±10年)的正常婦女，無惡性腫瘤史及宮頸病變治療史及精神疾病等。

1.4 質(zhì)量控制

⑴根據(jù)文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)有針對性地收集有關(guān)資料；(2)對重復(fù)報告、質(zhì)量較差、報道信息太少等無法利用的文獻(xiàn)給予剔除；(3)文獻(xiàn)資料輸錄入計算機。建立數(shù)據(jù)庫，采用兩次輸入進(jìn)行數(shù)據(jù)校對和統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

按照么鴻雁等［3］處理影響因素類數(shù)據(jù)的Meta分析方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。將不同數(shù)據(jù)類型全部轉(zhuǎn)換為OR值及其95%CI的形式。采用比值比Q檢驗法，對研究文獻(xiàn)進(jìn)行一致性檢驗；如果一致性好，就應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；反之則用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行計算。

2 結(jié) 果

2.1 研究資料的基本情況

本研究共納入15篇文獻(xiàn)［4-15］，均為宮頸癌、子宮頸癌的病例對照研究。其中1∶1配對病例對照研究6篇，1∶2配對病例對照研究2篇，1∶3病例對照2篇，成組病例對照研究5篇。文獻(xiàn)發(fā)表時間跨度為1986—2009年，地點涉及山東、湖北、山西、江蘇、江西、福建、青海、湖南、北京，共9個省、市，累計病例2 591例，對照7 731例(表1)。

2.2 研究資料的一致性檢驗

對各研究結(jié)果進(jìn)行一致性的Q檢驗，結(jié)果納入的14個宮頸癌的影響因素，各文獻(xiàn)研究結(jié)果間一致性好，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行影響因素的Meta分析(表2)。

2.3 宮頸癌各危險因素的Meta分析結(jié)果

研究結(jié)果顯示，14個影響因素中12個因素與宮頸癌的合并OR值及其95%CI均大于1；其他2個因素與宮頸癌的合并OR值及其95%CI均小于1。宮頸癌危險因素聯(lián)系強度由強到弱依次為：HPV、人工流產(chǎn)次數(shù)、性伴侶、被動吸煙、丈夫包皮過長、宮頸腫瘤家族史、早婚、精神創(chuàng)傷、結(jié)婚次數(shù)、吸煙及多產(chǎn)及初產(chǎn)年齡過早；保護因素由強到弱排序為：多食蔬菜及飲茶(表2)。

表 1 納入的宮頸癌病例對照研究基本情況表Tab. 1 The basic information of the cervical cancer case-control study included

2.4 宮頸癌各危險因素敏感性分析

對研究中宮頸癌所有影響因素同時應(yīng)用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型分別計算，并比較其結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除飲茶在固定效應(yīng)模型中有意義［ORS(95%CI)=0.42(0.28～0.62)］，而在隨機效應(yīng)模型中無意義［ORDL(95%CI)=0.46(0.20～1.08)］之外，其他各因素兩種模型計算OR值及其95%CI均相差不大，Meta分析結(jié)論無較大變化(表2)。

3 討 論

Meta分析是對具有相同研究目的的多個獨立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法，目的旨在提高統(tǒng)計檢驗效能，評價研究結(jié)果的不一致或矛盾，能發(fā)現(xiàn)單個研究的不足，且處理大量文獻(xiàn)不受研究數(shù)目的限制，在臨床診斷、治療、危險性評價、預(yù)防干預(yù)、衛(wèi)生服務(wù)與決策方面起著重要的作用［16］。本次研究運用Meta分析方法對多個目的相同的獨立研究進(jìn)行綜合評估分析，提供一個量化的平均效應(yīng)或聯(lián)系，擴大了樣本量，提高了統(tǒng)計檢驗效能，為解決單個研究間的矛盾，提供了一個相對可靠的結(jié)論。

本文綜合研究發(fā)現(xiàn)：HPV、人工流產(chǎn)次數(shù)、性伴侶、被動吸煙、丈夫包皮過長、宮頸腫瘤家族史、早婚、精神創(chuàng)傷、結(jié)婚次數(shù)、吸煙、多產(chǎn)及初產(chǎn)年齡過早可增加宮頸癌發(fā)病的危險；多食蔬菜和飲茶是宮頸癌的保護因素。

HPV感染：有HPV感染的女性宮頸癌發(fā)病的風(fēng)險是沒有HPV感染的217倍，這與國外研究基本一致。國際癌癥研究中心專題討論會明確提出HPV感染是宮頸癌的主要危險因素，現(xiàn)代流行病學(xué)資料結(jié)合實驗室的證據(jù)已經(jīng)確定了HPV與宮頸癌的病因關(guān)系。幾乎在100%宮頸鱗狀細(xì)胞癌和70%宮頸腺癌檢出HPV。高危型HPV是宮頸癌的病因，沒有HPV感染宮頸癌不會發(fā)生［17］。Schlecht等［18］也發(fā)現(xiàn)持續(xù)的HPV感染和宮頸癌有著緊密的關(guān)系，特別是HPV16和HPV18與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。

表 2 宮頸癌影響因素meta分析結(jié)果Tab. 2 Meta-analysis result of the inf l uential factors on cervical cancer

生殖相關(guān)因素：宮頸癌的發(fā)生與一些生殖因素有關(guān)。人工流產(chǎn)次數(shù)過多、性伴侶過多、丈夫包皮過長、早婚、結(jié)婚次數(shù)過多、多產(chǎn)及初產(chǎn)年齡過早，這些都可增加宮頸癌發(fā)病的危險。人工流產(chǎn)術(shù)易對宮頸造成機械性創(chuàng)傷，引起宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮化生，在修復(fù)過程中受不良因素的刺激，形成宮頸上皮內(nèi)瘤變，逐漸發(fā)展成癌；性伴侶過多使發(fā)生宮頸癌的概率增加。Thomas等［19］研究發(fā)現(xiàn)大于等于10個性伴侶的婦女較小于等于1個性伴侶者相對危險度高3倍以上；男性包皮過長容易滋生細(xì)菌，使配偶宮頸靡爛，HPV 感染的機會增加，宮頸癌發(fā)病風(fēng)險增大；結(jié)婚年齡和初產(chǎn)年齡小，發(fā)生宮頸癌的機會增加，可能因為青春期宮頸上皮敏感性增加，對各種致癌因子敏感，且青年女性處于性活躍期，性生活過于頻繁和紊亂，都會增加宮頸癌的風(fēng)險；結(jié)婚次數(shù)多，即配偶多，對宮頸不同的刺激也會對宮頸產(chǎn)生影響。

吸煙與被動吸煙：宮頸癌的發(fā)生和吸煙、被動吸煙也有一定的關(guān)聯(lián)，一些煙草致癌物和芳香組碳?xì)浠衔镌谖鼰熣叩纳掀ぜ?xì)胞和宮頸粘液中被鑒定，這些化合物損壞細(xì)胞的DNA可能使易感染的婦女細(xì)胞免疫監(jiān)督水平降低，易發(fā)生宮頸癌變［20］。

宮頸腫瘤家族史：據(jù)臨床醫(yī)學(xué)家研究宮頸癌的遺傳病因時發(fā)現(xiàn)，人群中宮頸癌有遺傳易患性，表現(xiàn)為家族聚集性，宮頸癌的發(fā)病除遺傳因素外，還受其他許多因素的影響，這些危險因素有累加作用，因此對有宮頸癌高發(fā)危險的人群，特別是有宮頸癌家族史者，應(yīng)給予較多的醫(yī)療監(jiān)護和指導(dǎo)，避免危險因素的累加。

精神因素：精神創(chuàng)傷是指經(jīng)常感到抑郁、孤獨、焦慮、愛生悶氣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，癌癥發(fā)生之前，患者大多數(shù)有焦慮、失望、抑郁、壓抑、憤怒等導(dǎo)致精神緊張的經(jīng)歷，本次研究也證實宮頸癌與精神創(chuàng)傷密切相關(guān)。

飲食因素：茶葉中的主要成分為茶多酚、茶色素等。研究表明，茶多酚可以抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制，促進(jìn)DNA損傷修復(fù)、抑制腫瘤血管形成等［21］；茶色素可以抑制HeLa細(xì)胞株的生長［22］。綜合上述資料考慮，喝茶對宮頸癌的保護作用可能通過茶多酚和茶色素的共同作用實現(xiàn)。一些資料表明，β胡蘿卜素、葉酸、維生素A和維生素C有助于降低宮頸癌的患病風(fēng)險［23］。蔬菜中抗氧化維生素的攝入可明顯降低宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險［24］。因此，多食蔬菜對宮頸癌的發(fā)生有保護作用。

本研究綜合了近20多年來國內(nèi)研究公開發(fā)表的病例對照研究文獻(xiàn)。因為有些文章報道研究結(jié)果時，只報道了影響因素的OR值以及其95%CI，對于一些中間數(shù)據(jù)未列入文中，故不能計算出Meta分析所要求的漏斗圖，也無法進(jìn)行Meta分析中的幾個計算發(fā)表偏倚的檢驗：Beggs檢驗、Eggers檢驗及Macaskills檢驗。另外，由于不同作者在進(jìn)行影響因素的logistic回歸分析時，因設(shè)置的啞變量的不同，即某項多分類影響因素的對照組不一樣，在文中又未列出原始的中間數(shù)據(jù)，損失了不少信息，為了便于對比解釋影響因素的作用，按照國內(nèi)么鴻雁等［3］處理Meta分析中影響因素相關(guān)數(shù)據(jù)的方法處理成兩分類的資料，損失了部分信息，也無法分析出一些影響因素可能的劑量-反應(yīng)關(guān)系。但通過對數(shù)據(jù)的一致性檢驗，發(fā)現(xiàn)各影響因素?zé)o明顯異質(zhì)性。再分別對各數(shù)據(jù)用隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，其結(jié)果基本一致，說明合并結(jié)果比較可信。

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Meta-analysis of the inf l uential factors on cervical cancer among married women in China

ZHOU Quan, HUANG Min-zhu, HUANG Shuang, LIN Dan(Department of Epidemilogy,Public Health School of Central South University, Changsha Hunan 410078, China)

HUANG Min-zhu E-mail：huangminzhu_2002@163.com

Background and purpose：Cervical cancer is the most common form of malignant gynecologic tumor. The incidence rate was ranked as second place in women with cancer. However, the etiology of cervical cancer is not fully understood yet. This study investigated the factors that inf l uence cervical cancer among married women in China and try to raise the suggestion for the better prevention and control of cervical cancer.Methods：Fifteen casecontrol studies from 1986 to 2009 were collected from research literatures using keywords such as ‘cervical cancer’,‘risk factors’, ‘influential factors’ and ‘case-control study’ . We adopted the Mentel-Haensel fixed effect model and Dersimonion-Laird random effect model to gain a comprehensive and quantitative assessment of cervical cancer and its risk factors.Results：Among the 15 case-control studies, the total number of cases and controls were 2 591 and 7 731, respectively. The combinedORvalue and its 95%CIvalue for each risk factor were: HPV:217.06(90.49-520.64), number of abortions:3.63(2.18-6.04), number of sexual partners: 2.68(1.92-3.74), exposure to second hand smoke:2.64(1.78-3.93), length of husband's foreskin being too long: 2.26(1.46-3.51), family history of cervical cancer:2.21(1.69-2.89), early marriage: 2.05(1.42-2.94), psychic trauma: 1.95(1.63-2.34), number of times married:1.92(1.56-2.35), rate of prolificacy: 1.85(1.30-2.64), early reproduction:1.80(1.24-1.83), eating more vegetables:0.22(0.11-0.45)and drinking tea: 0.42(0.28-0.62).Conclusion：The major risk factors for cervical cancer among married women in China are: HPV, number of abortions, number of sexual partners, exposure to second hand smoke,length of husband's foreskin being too long, family history of cervical cancer, early marriage, psychic trauma, number of times married, smoking, rate of prolificacy, and early reproduction. Protective factors include eating more vegetables and drinking tea.

Cervical cancer; Inf l uence factors; Comprehensive analysis; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1007-3969.2011.02.009

R737.33；R730.231

A

1007-3639(2011)02-0125-05

黃民主 E-mail:huangminzhu_2002@163.com

2010-10-25

2010-12-31）