兩種腸道喂養(yǎng)方法干預(yù)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

肖李樂云，董麗宏，許汪斌

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 ICU，云南 昆明 650032）

急性胰腺炎是胰腺臨床常見疾病之一，據(jù)報(bào)道發(fā)病率為每年4.5-80/1000，約70%～80%為輕癥患者，重癥急性胰腺炎（SAP）其死亡率據(jù)報(bào)道為9%～27%，是重癥加強(qiáng)治療科（ICU）的常見急危重癥[1]。傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為嚴(yán)格禁食和胃腸外喂養(yǎng)是重癥急性胰腺炎（SAP）的基礎(chǔ)干預(yù)治療措施。最近的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究均提示SAP患者在入院24h內(nèi)開始腸道喂養(yǎng)可以明顯減少死亡率、感染并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率及縮短住院時(shí)間[2]。推薦SAP患者在入院24h內(nèi)，在最初的容量復(fù)蘇和惡心、疼痛控制后開始腸道喂養(yǎng)，腸道喂養(yǎng)可以通過經(jīng)鼻胃管及經(jīng)鼻空腸管2種方法給予。筆者前瞻性地觀察了43例SAP患者，將43例SAP患者分為2組，1組給予經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)干預(yù)治療，另1組給予經(jīng)鼻空腸管腸道喂養(yǎng)干預(yù)治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法 43例患者系2008年10月～2010年11月入住我院重癥加強(qiáng)治療科（ICU）的重癥急性胰腺炎（SAP）患者，其中男性23例，女性20例，年齡34～62歲，中位數(shù)年齡43歲，APACHEⅡ評(píng)分13～28分。重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2006年重癥急性胰腺炎診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

分組與方法：將43例分為2組，22例SAP患者給予經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)干預(yù)治療（胃管組）；另外21例SAP患者給予經(jīng)鼻空腸管腸道喂養(yǎng)干預(yù)治療（空腸管組）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組患者性別、年齡、合并癥等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1組患者在入院24h內(nèi)經(jīng)充分容量復(fù)蘇、惡心、疼痛控制后即開始分別接受2種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。2組患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入為等熱量，根據(jù)入院時(shí)的體重，能量目標(biāo)是25kcal·kg-1·d-1，胃管組經(jīng)鼻胃管（復(fù)爾凱胃管）給入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，空腸管組在胃鏡下超越Treitz韌帶置入經(jīng)鼻空腸管（復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管）給入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液為紐迪西亞公司能全力，給入速率開始為25ml/h，能夠耐受后逐漸增加為100ml/h。2組患者每日均經(jīng)靜脈給入丙氨酰谷氨酰胺20g，觀察期限5d。

觀察指標(biāo)：臨床數(shù)據(jù)收集包括入住ICU后第1d收集的患者年齡、性別、病因、疼痛發(fā)作時(shí)間、入院時(shí)體重及APACHEⅡ評(píng)分，入住ICU 5d內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療時(shí)間，每日能量供量，經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹瀉），腹痛（VAS評(píng)分），入住ICU 5d內(nèi)并發(fā)癥，第3d，第5d的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。其中入住ICU 5d內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療時(shí)間為兩組患者在入院24h內(nèi)經(jīng)最初的容量復(fù)蘇和惡心、疼痛控制后開始接受兩種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的時(shí)間（單位：h）；每日能量供量為每天2種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液的攝入熱卡（單位：kcal/d）；胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉；腹痛的程度根據(jù)疼痛視覺評(píng)分（VAS評(píng)分）打分（單位：分）；入住ICU 5d內(nèi)并發(fā)癥包括休克、肺不張、胸腔積液、腎功能衰竭、高血糖癥；C反應(yīng)蛋白（CRP）水平用免疫比濁法測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料以中位數(shù)表示，2組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 1.2組SAP患者入住ICU后第1d的基本臨床指標(biāo)觀察結(jié)果：經(jīng)比較2組所有指標(biāo)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患者分組是隨機(jī)的，具有可比性。見表1。

2.2 組患者入住ICU 5d內(nèi)臨床指標(biāo)觀察結(jié)果2組患者在入住ICU 5d內(nèi)觀察開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療時(shí)間（胃管組中位數(shù)時(shí)間19h，空腸管組18h，P＝0.72）每日能量供量（胃管組中位數(shù)能量供量1350kcal/d，空腸管組1300 kcal/d，P＝0.35）、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（胃管組中位數(shù)時(shí)間6d，空腸管組5d，P＝0.93）、胃腸道癥狀發(fā)生率（胃管組17/22，空腸管組15/21，P＝0.54）、腹痛程度（VAS評(píng)分）（胃管組中位數(shù)評(píng)分7分，空腸管組6分，P＝0.72）、入住ICU 5d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(1、休克 胃管組2/22，空腸管組3/21，P＝0.41 2、肺不張胃管組6/22，空腸管組4/21,P＝0.32 3、胸腔積液 胃管組12/22，空腸管組11/21，P＝0.64 4、腎功能衰竭 胃管組0/22，空腸管組1/21，P＝0.09 5、高血糖癥 胃管組8/22,空腸管組6/21，P＝0.26)，第3d的CRP值（胃管組中位數(shù)CRP值108 mg/L，空腸管組113mg/L，P＝0.43），第5d的CRP值（胃管組中位數(shù)CRP值67mg/L，空腸管組71mg/L，P＝0.39），經(jīng)比較2組患者上述臨床指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值均＞0.05，說明2組患者在入院24h內(nèi)經(jīng)最初的容量復(fù)蘇和惡心、疼痛控制后開始接受兩種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的時(shí)間具有可比性，2種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入為等熱量，能夠恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間相當(dāng)，治療過程中發(fā)生胃腸道癥狀的幾率相當(dāng)、腹痛的程度相當(dāng)，并發(fā)癥的發(fā)生率及全身炎癥反應(yīng)的程度均相當(dāng)。見表2。

討 論 本文資料研究顯示，SAP患者在入院24h內(nèi)，最初的容量復(fù)蘇和惡心、疼痛控制后開始經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)與經(jīng)鼻空腸管腸道喂養(yǎng)干預(yù)治療在全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物CRP水平及并發(fā)癥的發(fā)生率上無明顯差別，經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)使胰腺炎病情惡化，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)，更易為患者所接受的干預(yù)治療方法。

表1 第1d 2組患者的基本臨床指標(biāo)

表2 2組患者入住ICU 5d內(nèi)臨床指標(biāo)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為經(jīng)空腸腸道喂養(yǎng)和禁食可以避免使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)通過十二指腸導(dǎo)致腸促胰酶肽釋放，刺激胰酶的分泌，經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)被認(rèn)為導(dǎo)致胰腺炎惡化和潛在的組織損傷，經(jīng)空腸腸道喂養(yǎng)其空腸管末端越過Treitz韌帶輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)雖然排外了十二指腸的直接暴露，但仍存在一定程度不可避免的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的返流[3]。近年來實(shí)驗(yàn)室和臨床的多項(xiàng)研究證實(shí)SAP患者的胰腺外分泌功能對(duì)腸促胰酶肽和其他促分泌素的反應(yīng)是明顯被抑制的。留置經(jīng)鼻空腸管需在X線透視下或經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置入，因此存在危重病人院內(nèi)運(yùn)送風(fēng)險(xiǎn)增大，增加了患者的住院治療費(fèi)用，方法復(fù)雜人為延遲腸道喂養(yǎng)的時(shí)間等缺點(diǎn)，且留置后鼻腸管的位置易移動(dòng)脫位，所以相對(duì)于經(jīng)鼻空腸管腸道喂養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)更為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，更易為患者接受。經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)與經(jīng)鼻空腸管腸道喂養(yǎng)相比較并未增加SAP患者全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物CRP的水平，并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、未延長(zhǎng)住院時(shí)間，是值得推薦的腸道喂養(yǎng)方法[4]。

傳統(tǒng)的SAP治療在我國是臨床中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，入院后即給予中藥清胰湯口服治療，患者并未真正的禁飲、禁食，其實(shí)在我國SAP患者治療中在入院24h內(nèi)即開始“經(jīng)口腸道喂養(yǎng)”，從另一側(cè)面說明中藥清胰湯作為某種意義上的“經(jīng)口腸道喂養(yǎng)”是安全可行的，那么更加證實(shí)經(jīng)鼻胃管腸道喂養(yǎng)是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易為患者所接受的干預(yù)治療方法。

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