我國非營利性醫(yī)院PPP融資方案框架設(shè)計(jì)

■ 程 哲 王守清

融資方案是PPP的核心組成部分之一，對任何PPP，在確定了總體框架之后，融資方案就是應(yīng)重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。針對不同項(xiàng)目的具體實(shí)際，綜合考慮各種因素，精心設(shè)計(jì)合適的融資方案是關(guān)系到項(xiàng)目成敗的關(guān)鍵因素之一。

1 非營利性醫(yī)院項(xiàng)目融資環(huán)境分析

1.1 非營利性醫(yī)院法律政策分析

非營利性醫(yī)院的概念是在原國務(wù)院體改辦等七部委2000年頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中首次提出的。隨后于2000年衛(wèi)生部等四部委制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》對其進(jìn)行了定義，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展。文件同時(shí)規(guī)定了只有公辦的非營利性醫(yī)院可由財(cái)政給予補(bǔ)助。非營利性醫(yī)院執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。

而在最新的醫(yī)改文件，如《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（2010年）及《國務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》（2010年）等文件中，都明確提出支持社會(huì)資本進(jìn)入非營利性醫(yī)院領(lǐng)域。

PPP不同于其他的融資模式的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)就是不轉(zhuǎn)移醫(yī)院的所有權(quán)（BOOT、BOO等少數(shù)模式除外），只轉(zhuǎn)移使用權(quán)，即不會(huì)改變醫(yī)院的國有和非營利性質(zhì)。這也符合國家政事分開、管辦分開的公立醫(yī)院改革方向。開放和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入非營利性醫(yī)院，增強(qiáng)醫(yī)療資源供給，提升服務(wù)質(zhì)量，在符合公立醫(yī)院改革的前提下，避開國有資產(chǎn)流失等敏感問題，這是PPP的巨大優(yōu)勢。因此，在設(shè)計(jì)醫(yī)院PPP融資方案時(shí)，這是必須堅(jiān)持的一個(gè)前置性原則。

1.2 非營利性醫(yī)院項(xiàng)目的社會(huì)性特點(diǎn)分析

非營利性醫(yī)院作為典型的公用事業(yè)，具有財(cái)務(wù)效益不好，但社會(huì)效益很好的特點(diǎn)。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速增長，人民生活水平的顯著提高，對醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療資源的需求增長強(qiáng)烈。就醫(yī)難，看病難，成為了社會(huì)關(guān)注度極高的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)、難點(diǎn)。大力推進(jìn)非營利性醫(yī)院的建設(shè)是建立新型醫(yī)保體制的重要前提和環(huán)節(jié)，也是刻不容緩的重要任務(wù)，國家及各省市對此也提出了明確的目標(biāo)要求。比如國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》（2010年）中明確提出支持830個(gè)左右縣級醫(yī)院的建設(shè)。

非營利性醫(yī)院資源及服務(wù)分配不均勻。在數(shù)量占多數(shù)、地位非常重要的基層非營利性醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都得不到充分的保障，難以滿足人民群眾的需求，以至于群眾有需求都往大城市的大醫(yī)院擠，帶來一系列社會(huì)問題。因此，加強(qiáng)基層非營利性醫(yī)院建設(shè)，提供均等化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源是當(dāng)務(wù)之急。

1.3 非營利性醫(yī)院的可融資性分析

我國目前非營利性醫(yī)院的收入來源主要有：政府補(bǔ)助、藥品加成收入和醫(yī)療服務(wù)收入。其中，藥品加成收入占了收入的重要組成部分，根據(jù)《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2008年政府辦醫(yī)院收入中，藥品收入占到業(yè)務(wù)收入（含醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入）的45.95%，在總收入中占42.1%。有的文獻(xiàn)表明在基層醫(yī)院甚至占到70%～80%[2]，形成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"的現(xiàn)象。醫(yī)院維持過度依賴藥品分成收入，帶來了諸多弊端。在國家醫(yī)改政策文件中，明確規(guī)定非營利性醫(yī)院的基本藥物和基本醫(yī)療服務(wù)都實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。因此，由于醫(yī)院價(jià)格的指導(dǎo)性和公益性，非營利性醫(yī)院的收入穩(wěn)定但不豐厚，很多情況，甚至不足以支撐自身的發(fā)展。因此，政府的補(bǔ)助及其他優(yōu)惠政策就成為非營利性醫(yī)院PPP的關(guān)鍵成功因素，是必須爭取的，也是方案設(shè)計(jì)時(shí)首先應(yīng)考慮的。

2 方案設(shè)計(jì)應(yīng)考慮的因素

2.1 實(shí)現(xiàn)有限追索

有限追索是項(xiàng)目融資的一個(gè)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，也是設(shè)計(jì)融資模式需考慮的一個(gè)基本原則和因素。有限追索主要涉及到發(fā)起人、項(xiàng)目公司和貸款銀行。對銀行而言，追索的程度主要取決于項(xiàng)目和所在行業(yè)的特征，包括經(jīng)濟(jì)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、市場狀況、投資規(guī)模以及發(fā)起人的實(shí)力等。對于非經(jīng)營性醫(yī)院，一般而言，都有一定的資金鏈保證，如果得到政府的補(bǔ)助，那么經(jīng)濟(jì)強(qiáng)度方面的風(fēng)險(xiǎn)就較小，在有限追索融資模式的設(shè)計(jì)上就有一定可行性。此外，如果能獲得其他可靠且有力的信用擔(dān)保，如政府的保證，工程承包商和醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商的擔(dān)保等，就更可能實(shí)現(xiàn)有限追索。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)的合理分擔(dān)

合理的分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院PPP方案設(shè)計(jì)必須考慮的一個(gè)重要原則。發(fā)起人應(yīng)通過設(shè)計(jì)適當(dāng)方案、合理談判來實(shí)現(xiàn)不同階段不同干系人之間風(fēng)險(xiǎn)的公平合理分擔(dān)。一般而言，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)應(yīng)遵循的原則有：（1）由對風(fēng)險(xiǎn)最有控制力的那方承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；（2）風(fēng)險(xiǎn)由管理/控制該風(fēng)險(xiǎn)成本最低的那方承擔(dān)；（3）所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)要有上限且與所得回報(bào)要相適應(yīng)[1]。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)主要通過合同結(jié)構(gòu)和條款來實(shí)現(xiàn)。

2.3 盡可能地降低成本

在所有的融資模式中，PPP項(xiàng)目融資屬于成本較高的模式。但無論對于政府還是發(fā)起人，總是期望一個(gè)較低的成本。在其他條件不變的情況下，如何盡可能地降低融資成本，是在設(shè)計(jì)融資模式時(shí)重點(diǎn)考慮的因素之一。合法的利用稅務(wù)虧損是國際項(xiàng)目融資中通行的一種做法，雖然我國的法律也規(guī)定了公司虧損可在5年內(nèi)由公司利潤彌補(bǔ)，對于非營利性醫(yī)院項(xiàng)目而言，由于法律政策的限制，實(shí)踐操作起來幾乎不太可能。因此，更多的途徑只能從降低前期費(fèi)用和利息成本著手。

2.4 特許經(jīng)營期的設(shè)計(jì)

PPP項(xiàng)目的實(shí)施階段分為建設(shè)期和特許經(jīng)營期兩個(gè)時(shí)期。根據(jù)二者的組合情況，可分為單時(shí)段特許經(jīng)營期和雙時(shí)段特許經(jīng)營期，根據(jù)是否有激勵(lì)措施還可劃分為不同的方案[1]。建設(shè)期的進(jìn)度和運(yùn)營期的長短對項(xiàng)目的收益和社會(huì)效益都有重要的影響，醫(yī)院項(xiàng)目工程施工并不復(fù)雜，但社會(huì)需求比較急切和強(qiáng)烈，因此要設(shè)計(jì)合適的特許經(jīng)營期來促使項(xiàng)目盡快投入使用。

2.5 充分考慮具體項(xiàng)目特點(diǎn)

在設(shè)計(jì)融資方案的時(shí)候，應(yīng)遵循實(shí)質(zhì)重于形式的原則，不要拘泥于現(xiàn)有各種模式的框架，而是根據(jù)每個(gè)單獨(dú)醫(yī)院項(xiàng)目的特點(diǎn)，比如是新建還是改擴(kuò)建，市級還是縣級，當(dāng)?shù)氐南M(fèi)能力，現(xiàn)有醫(yī)院的布局，當(dāng)?shù)卣膽B(tài)度等諸多因素，量體裁衣，因地制宜，充分合理的考慮各方利益和風(fēng)險(xiǎn)，最終確定合適的融資方案。

3 方案比選

PPP作為項(xiàng)目融資具體模式的統(tǒng)稱[1]。主要包括了BOT、PFI、ABS等模式，其中BOT又可分成BT、BOO、BOOT等至少十幾種變形模式。根據(jù)各模式的特征，結(jié)合非營利性醫(yī)院的實(shí)際，綜合考慮各種因素影響，本文設(shè)計(jì)了以下若干種融資方案框架，以供參考。

3.1 主要方案框架

3.1.1 方案A：BOT（建設(shè)-運(yùn)營-移交）加商業(yè)開發(fā)。該方案的運(yùn)作過程為：政府授權(quán)發(fā)展商組建項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)、融資與運(yùn)營，政府提供支持與補(bǔ)貼，如土地劃撥，稅收優(yōu)惠，財(cái)政補(bǔ)助等，但醫(yī)院所有的收益用于還本付息及自身的發(fā)展，政府另外在醫(yī)院旁邊無償提供一塊土地給發(fā)展商進(jìn)行商業(yè)開發(fā)（餐飲、住宿、百貨等），獲取收益（還可以補(bǔ)貼醫(yī)院的還本付息）。經(jīng)營期滿，醫(yī)院連同商業(yè)建筑一并移交政府（商業(yè)建筑可由政府繼續(xù)招商，收益作為對醫(yī)院的補(bǔ)貼）。其結(jié)構(gòu)及流程見圖1。該方案也可改成BT加商業(yè)開發(fā)，發(fā)展商不負(fù)責(zé)醫(yī)院的運(yùn)營。方案A就是俗稱的“捆綁”，比較適用于新建醫(yī)院項(xiàng)目，尤其是那些現(xiàn)金流不好、業(yè)務(wù)收入不足以還本付息和維持自身發(fā)展的中西部及基層醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)在于既維持了非營利性醫(yī)院的公益性質(zhì)，又充分考慮了發(fā)展商的合理回報(bào)。缺點(diǎn)在于醫(yī)院運(yùn)營專業(yè)性極強(qiáng)，對發(fā)展商的要求較高，可供選擇的潛在發(fā)展商不多。關(guān)鍵成功因素在于特許經(jīng)營協(xié)議的完備，土地的劃撥開發(fā)（可參考商業(yè)開發(fā)中的代征地），市場的需求保證，要有專業(yè)的發(fā)展商負(fù)責(zé)運(yùn)營（可由發(fā)起人與三甲醫(yī)院聯(lián)營）等。

圖1 方案A結(jié)構(gòu)及流程

圖2 方案B結(jié)構(gòu)及流程

圖3 方案D結(jié)構(gòu)及流程

3.1.2 方案B：BT（建設(shè)-移交）加維護(hù)（含院內(nèi)廣告、招商等）。該方案的運(yùn)作過程為：政府授權(quán)發(fā)展商負(fù)責(zé)醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)、融資，醫(yī)院建設(shè)完成即移交給政府，由政府負(fù)責(zé)運(yùn)營，但發(fā)展商繼續(xù)負(fù)責(zé)醫(yī)院建筑、設(shè)備的維護(hù)（Facility Management，F(xiàn)M）及廣告（電梯、墻面等）、招商等，政府在若干年內(nèi)（5～10年）每年支付一定的費(fèi)用給發(fā)展商，等特許期滿，再全部移交政府。該方案適用于醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建項(xiàng)目。其結(jié)構(gòu)及流程見圖2。在本方案中，可以考慮將后勤服務(wù)一并外包給發(fā)展商，也可只讓發(fā)展商負(fù)責(zé)建設(shè)，不含維護(hù)，但這樣政府的還款壓力會(huì)比較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。相比普通的BT模式，該方案由于發(fā)展商通過維護(hù)、廣告、招商等業(yè)務(wù)獲得了一定的收益回報(bào)，因此政府在支付回購款的數(shù)額上可大幅度降低，減輕了財(cái)政壓力和風(fēng)險(xiǎn)。方案B的優(yōu)點(diǎn)在于關(guān)系簡單明確，既用較少的資金成本解決了醫(yī)院建設(shè)問題，又不會(huì)產(chǎn)生國有資產(chǎn)流失等敏感問題。缺點(diǎn)在于建設(shè)質(zhì)量、效率和服務(wù)的提高有限，還要嚴(yán)格區(qū)分BT與墊資承包的區(qū)別，以免違反2006年中央四部委《關(guān)于嚴(yán)禁政府投資項(xiàng)目使用帶資承包方式進(jìn)行建設(shè)的通知》規(guī)定。

3.1.3 方案C：BLT（建設(shè)-租賃-移交）。該方案的運(yùn)作過程為：政府授權(quán)發(fā)展商負(fù)責(zé)醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)、融資，建成后租賃給政府或者第三方負(fù)責(zé)運(yùn)營，在特許經(jīng)營期，政府或者第三方支付租金，期滿后，項(xiàng)目移交給政府。該項(xiàng)目適用于醫(yī)院新建、改擴(kuò)建項(xiàng)目，如果是改擴(kuò)建項(xiàng)目，發(fā)展商建設(shè)完成后可租賃給現(xiàn)有醫(yī)院，由政府支付租金，特許期滿，再無償移交給政府。該方案的缺點(diǎn)也在于無法引入高效的服務(wù)，而且如果租賃給第三方，合同關(guān)系復(fù)雜，操作繁瑣，而且牽涉到產(chǎn)權(quán)之類的法律難題。

3.1.4 方案D：TOT（移交-運(yùn)營-移交）加BOT。該方案的運(yùn)作過程：政府將現(xiàn)有的醫(yī)院項(xiàng)目的使用權(quán)和經(jīng)營權(quán)移交給發(fā)展商，由其負(fù)責(zé)運(yùn)營，同時(shí)由發(fā)展商負(fù)責(zé)建設(shè)新的醫(yī)院建筑，建設(shè)完成后一并運(yùn)營若干年，特許經(jīng)營期滿后全部移交政府，特許經(jīng)營期內(nèi)，政府支付租金和補(bǔ)助或提供商業(yè)開發(fā)項(xiàng)目。該方案是專門針對醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目設(shè)計(jì)的。其結(jié)構(gòu)及流程見圖3。通過對原有老醫(yī)院進(jìn)行改擴(kuò)建來滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求是一個(gè)非常具有現(xiàn)實(shí)意義的合理措施。該方案的優(yōu)點(diǎn)在于考慮了醫(yī)院新老部分的統(tǒng)一運(yùn)營，既保證了老醫(yī)院的正常運(yùn)行，又解決了改擴(kuò)建問題。缺點(diǎn)在于要妥當(dāng)考慮原有醫(yī)護(hù)人員的接收安置，移交過程比較麻煩。

3.2 方案比較

將上述方案的主要內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)及適合項(xiàng)目范圍總結(jié)如表1。

可以看出不同的方案有著不同的適用范圍，不存在絕對的孰優(yōu)孰劣。當(dāng)然，上述方案也只是一個(gè)基本的方案框架，在實(shí)踐中還需根據(jù)具體項(xiàng)目的環(huán)境、特點(diǎn)進(jìn)行針對性的修改完善。

4 結(jié)語

建立健全我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏偉目標(biāo)，前提和基礎(chǔ)就是建設(shè)完善的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系。PPP作為一種較先進(jìn)的項(xiàng)目融資模式在解決建設(shè)資金短缺、改善服務(wù)效率和質(zhì)量以及轉(zhuǎn)變政府職能和觀念等方面都有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，值得政府部門高度重視、認(rèn)真研究、加以應(yīng)用。

非營利性醫(yī)院PPP的方案設(shè)計(jì)極為重要，但又不可能一成不變。需要根據(jù)每個(gè)醫(yī)院項(xiàng)目的具體實(shí)際特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。本文僅僅提供了思路和若干個(gè)模式以供參考，但由于主要著眼于醫(yī)院行業(yè)層面的分析與探討，缺乏對具體項(xiàng)目層面的深入研究，因而存在許多不足。希望通過大家的共同努力，能在中國看到越來越多的醫(yī)院項(xiàng)目實(shí)踐的成功案例。

表1 ABCD方案主要內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)及適合項(xiàng)目范圍總結(jié)

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