加強兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資建設的探討

■ 鄒鹿鳴 鮑 勇 單 炯 周 斌

由于我國兒科醫(yī)生面對的高醫(yī)療風險、高負荷工作和與之不相適應的勞動報酬等原因，致使近年來兒科醫(yī)生數量增加緩慢，15年內僅增加了5000人，兒科醫(yī)生缺口逾20萬人。兒科醫(yī)院僅占醫(yī)院總數的0.52%，兒童醫(yī)療機構短缺。當前形勢下要著力培養(yǎng)高質量的兒科醫(yī)師，主要發(fā)展方向應該是完善住院醫(yī)師培養(yǎng)制度。2010年《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》的出臺，是上海在培養(yǎng)高素質醫(yī)師隊伍的進展和突破，也為兒科醫(yī)生培訓制度和體系的完善提供了契機。

住院醫(yī)師培訓教師是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領路人，是培訓質量提升的關鍵，加強師資隊伍建設是培訓質量的保證。培訓教師同時還具有兒科醫(yī)師的身份，對教學師資的整體水平有著更高的要求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市4所兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院的培訓學員、醫(yī)院管理人員和上級醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 現況研究。使用自行編制的問卷對參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員、醫(yī)院管理人員和上級醫(yī)師進行調查。

1.2.2 深度訪談。對負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理人員進行訪談，對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資建設中需要解決的問題以及可行的方案等進行咨詢。

1.2.3 統計學方法。問卷調查所得數據用Excel2003建庫錄入，采用SPSS13.0統計軟件對不同調查對象有關指標數據進行統計描述和統計推斷。

2 結果

2.1 基本情況

調查共發(fā)放問卷140份，實際回收問卷134份，回收率為95.7%，其中有效問卷132份，有效率為98.5%。4所醫(yī)院均為三級醫(yī)院，其中綜合性醫(yī)院1所，兒科?？漆t(yī)院3所。132名被調查者中住院醫(yī)師培訓學員74人（56.1%），管理人員及上級醫(yī)師58人（43.9%）。被調查的住院醫(yī)師培訓學員占2010年招錄的兒科住院醫(yī)師的71.8%。被調查者基本情況見表1。

參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員帶教工作的37人中，博士11人（29.7%），碩士14人（37.8%），本科12人（32.4%）；正高級職稱6人（16.2%），副高級17人（45.9%），中級和初級分別為13人（35.1%）和1人（2.7%）。

2.2 對上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基本認識

對于醫(yī)學院校畢業(yè)生在從事醫(yī)療工作以前是否有必要經過住院醫(yī)師培訓的問題，118人（89.4%）認為有必要，不同調查對象對該問題認識的差異有統計學意義，見表 2。

就當前形勢下實施上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度必要與否的問題，109人（82.6%）認為有必要，不同調查對象對該問題認識見表 3。

在上級醫(yī)師和管理人員中，大專及其以下學歷的被調查者中僅50.0%認為當前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度有必要實施，而博士研究生學歷者一致認為有必要。從“大專及其以下”學歷組到“博士研究生”學歷組4個組別經趨勢χ2檢驗后得知，住院醫(yī)師培訓制度的認可率隨被訪者學歷增高而升高(χ=4.369，P=0.036)。從事臨床工作者認為有必要開展培訓的為28人，占臨床工作人員的100%；管理人員中認為有必要的16人，占88.9%；具有臨床和管理工作雙重身份的有11人，占91.7%（χ2=6.157，P=0.040）。

對衡量培訓醫(yī)院水平高低應包含的內容，經過調查按照重要程度排序，居于首位的是師資隊伍及承擔的教學任務，有125人選擇，占總選擇次數的23.67%，總調查人數的94.70%；其次為醫(yī)院規(guī)模及等級和學科建設及技術水平。見表 4。

2.3 對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資的評價

從學歷結構、職稱結構、專業(yè)技術水平和教學意識四方面對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資進行評價，采用5級評分，得分越高，滿意度越好，結果見表 5。住院醫(yī)師培訓學員評價低于管理人員及上級醫(yī)師的有學歷結構（P＜0.01），職稱結構和教學意識（P＜0.05），對專業(yè)技術水平評價的差異無統計學意義（P＞0.05）。

不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員在師資隊伍職稱結構和教學意識評價的差異有統計學意義，見表 6。根據LSD法，在職稱結構評價方面，大學本科組低于碩士研究生組（P=0.017），大學本科組低于博士研究生組（P=0.010）；教學意識評價方面，大學本科組低于博士研究生組（P=0.009）。

在提高帶教老師教學積極性方式的調查中，66人認為可通過教學評估對優(yōu)秀者進行獎勵，占總選擇次數的36.87%；62人認為應將帶教經歷與職稱晉升掛鉤，占總選擇次數的34.64%；51人認為應進一步提高教師工資待遇，占總選擇次數的28.49%。

37名承擔住院醫(yī)師帶教工作的被調查者均表示曾經參加過各級各類培訓，其中12人參加過上海市統一培訓，15人參加過高等醫(yī)學院校層面培訓，17人參加過醫(yī)院內部培訓，19人參加過各?？婆嘤?。對目前各個層面的師資培訓重要性調查情況見表 7。

表1 調查對象基本情況

表3 不同調查對象對實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度必要性認識的比較

表4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)院評估內容重要程度認識情況

表5 不同調查對象對規(guī)范化培訓教學師資評價的比較（）

表5 不同調查對象對規(guī)范化培訓教學師資評價的比較（）

調查對象 學歷結構 職稱結構 專業(yè)技術水平 教學意識住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員 4.24±0.658 4.20±0.702 4.31±0.661 3.93±0.800上級醫(yī)師及管理人員 4.53±0.569 4.48±0.599 4.41±0.563 4.26±0.664 t值 -2.676 -2.424 -0.948 -2.503 P 0.008 0.017 0.345 0.014

表6 不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員對培訓師資評價的比較（）

表6 不同學歷層次的住院醫(yī)師培訓學員對培訓師資評價的比較（）

調查對象 職稱結構 教學意識大學本科 3.86±0.640 3.59±0.590碩士研究生 4.30±0.687 4.00±0.847博士研究生 4.50±0.674 4.33±0.778 F值 4.404 3.955 P 0.016 0.024

表7 對目前各種住院醫(yī)師師資培訓重要程度的認識情況

3 結論與建議

在開展住院醫(yī)師培訓和實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的必要性方面，上級醫(yī)師和管理人員的認可程度要高于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，且認可程度隨著學歷的提高而上升，從事臨床工作的認可度高于從事管理工作，可見經過多年的臨床工作實踐，臨床教師對住院醫(yī)師培訓必要性認識水平較高，但對規(guī)范化培訓制度仍存在否定或不明確的態(tài)度。調查還顯示師資隊伍及承擔教學任務的情況是衡量培訓醫(yī)院綜合水平的重要指標，高素質、高水平的師資隊伍是提高培訓質量的根本保障。

住院醫(yī)師對師資隊伍的評價在學歷結構、職稱結構和教學意識三方面低于教職工自身的評價。學歷層次較低的住院醫(yī)師對職稱結構和教學意識的評價結果低于高學歷者。本次調查的均為三級醫(yī)院，醫(yī)師醫(yī)療科研工作繁重，不同程度地存在教師隊伍積極性不夠，教學意識不強的情況，從而影響住院醫(yī)師培訓水平。

各類機構組織開展不同層面的師資培訓，調查對象認為上海市統一培訓對規(guī)范化培訓具有比較重要的作用，但實際僅有32.4%的教師參加過全市統一培訓。

3.1 重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，推動兒科學發(fā)展

目前我國兒科醫(yī)生數量少，要大力培養(yǎng)與培訓兒科醫(yī)生等急需緊缺專門人才，合理擴大急需緊缺專門人才的醫(yī)學教育規(guī)模[1]。建立兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范是培養(yǎng)兒科醫(yī)師的重要基礎性舉措[2]，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的推出，有望逐步解決醫(yī)療資源不足，教學管理不完善的現狀。但由于培訓制度實施時間不長，在部分細則方面還不夠成熟，導致部分醫(yī)師認識不全面。要站在對醫(yī)學人才需要的戰(zhàn)略高度，理解并重視培訓工作，并積極引導住院醫(yī)師認識到社會化、規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓制度不僅是其自身發(fā)展的需要，也是從根本上推動兒科學發(fā)展的重要舉措。

3.2 規(guī)范師資準入標準，加強人才梯隊建設

目前缺乏上海市統一的指導教師師資認證標準，沒有嚴格的評價和持證上崗制度，容易造成對學員教學水平不一，培訓質量要求不嚴的結果，醫(yī)學教育專家和臨床醫(yī)學專家擔心因此培訓質量達不到標準[3]。要在師資隊伍的選拔上統一標準，優(yōu)化教師隊伍結構，用發(fā)展的眼光看待師資培訓工作，建立年齡、學歷、職稱等準入標準。通過師資隊伍梯隊建設，培養(yǎng)一批碩博士學歷為主的，具有扎實理論基礎和專業(yè)能力的中青年骨干教師，并增加高級職稱帶教老師的比例，提高師資隊伍整體水平。

3.3 完善激勵機制，營造積極的教學氛圍

來自臨床一線的教師，為確保醫(yī)療質量安全和科研成果產出，很難在教學方面投入大量時間和精力，主動教學的積極性不高，對教學質量構成影響[4]。培訓醫(yī)院可實行將帶教經歷與職稱晉升掛鉤、提高帶教醫(yī)師收入待遇、通過教學評估獎勵優(yōu)秀教師等多種形式落實激勵措施，強化帶教和管理意識，營造教師專心教學、致力提高教學質量的良好環(huán)境，激發(fā)教師教書育人的積極性。有條件的醫(yī)院可以為培訓對象配備固定的培訓指導教師，建立導師制培訓模式，學員學習成果可直接反映教師帶教情況。由于本科畢業(yè)生臨床和科研基礎較薄弱，在三級醫(yī)院中缺乏競爭力，且參與培訓的時間較長，二次就業(yè)的壓力較研究生高，教師要有意識地對本科生畢業(yè)學員進行教學引導，把握好最佳時機，合理地安排教學活動，著重培養(yǎng)學員的適應能力和學習能力。

3.4 加強統一培訓，明確培訓目標和要求

住院醫(yī)師培訓指導教師是影響培訓質量的重要因素之一[5]，帶教的規(guī)范化是住院醫(yī)師培訓規(guī)范化的前提，對帶教師資的培訓要常抓不懈。各類不同級別、有各自針對性的培訓可以為教師提升教學理念、豐富教學方法、增強教學能力。政府要聯合相關部門對新上崗的教師進行統一培訓，明確規(guī)范化培訓目標和具體要求。醫(yī)院成立各自的專家督導組開展理論授課、實踐教學培訓，提高師資隊伍的教學能力。開展各專科培訓，感受濃厚的學術氛圍，掌握本專業(yè)的新進展，鞏固專業(yè)能力。各高等醫(yī)學院校應定期匯總各附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院的教學信息，增強各醫(yī)院間教師的溝通，及時反饋和總結，分享住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的經驗與心得。

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[3]中國醫(yī)師協會.衛(wèi)生部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓調研工作報告[R].2011.

[4]李紅,王琳,李培杰.社會化住院醫(yī)師培訓的實踐體會[J].中國誤診學雜志, 2008,8(35): 8649-8650.

[5]朱濱海,沈歷宗,王哲,等.住院醫(yī)師培訓質量保證體系基本框架初探[J].中國醫(yī)院,2009,13(11):65-67.