磁性附著體和球帽附著體在下頜覆蓋全口義齒修復(fù)中的臨床對比研究

姚 希 謝 雷 李昀生 胡冬梅 戴永雨

覆蓋義齒與傳統(tǒng)義齒的根本區(qū)別在于義齒基托下方除覆蓋有黏膜外，還保留有覆蓋基牙，有效減緩了剩余牙槽嵴的吸收[1]。利用口內(nèi)余留的殘冠殘根進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)對老年人而言意義重大，保留牙根減少了牙槽骨的喪失，最大限度地保留了牙槽骨的高度及厚度，極有利于口內(nèi)咀嚼過程中義齒的穩(wěn)定和咀嚼效率的提高。精密附著體的臨床應(yīng)用有效地解決了下頜全口義齒的固位與穩(wěn)定性等問題，減少了義齒使用過程中牙槽骨的進(jìn)一步吸收。球帽附著體和磁性附著體是下頜全口義齒中常用的兩種精密附著體，球帽附著體適用于牙周組織健康條件較好且冠根比例較高的余留牙，其優(yōu)點是結(jié)構(gòu)簡單，體積小，允許義齒下沉和向各個方向轉(zhuǎn)動，使應(yīng)力在牙槽嵴分布更為均勻，且價格較低，缺點是對基牙冠根比例要求較高，義齒使用時對基牙產(chǎn)生一定的側(cè)向扭轉(zhuǎn)力，不利于基牙牙周組織健康；磁性附著體適應(yīng)范圍較廣，其優(yōu)點是美觀、摘戴方便，對基牙牙周健康水平及冠根比例要求較低，且基牙所受側(cè)向力和扭轉(zhuǎn)力較小，有利于牙周組織健康，缺點是可以提供垂直方向的固位力但不能抵抗側(cè)向頜力，且制作工藝較復(fù)雜，價格較高。本研究對45例應(yīng)用磁性附著體和球帽附著體的下頜覆蓋全口義齒修復(fù)患者及使用傳統(tǒng)卡環(huán)固位的下頜可摘局部義齒修復(fù)患者進(jìn)行3年的隨訪觀察，目的在于探討精密附著體在下頜全口義齒修復(fù)中保護(hù)牙周組織健康和提高義齒咀嚼效率方面的優(yōu)越性，觀察結(jié)果分析提示老年人下頜覆蓋全口義齒修復(fù)臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)可摘局部義齒修復(fù)，精密附著體的應(yīng)用最大程度地保留了牙周病患者的余留牙，進(jìn)一步預(yù)防牙槽骨吸收，提高義齒的咀嚼效率和患者滿意度。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月至2010年5月于衛(wèi)生部北京醫(yī)院及煤炭總醫(yī)院口腔科就診的牙列缺損患者45例，其中男25例，女20例，年齡61-78歲，平均68歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：上頜為無牙頜，下頜僅余留雙側(cè)雙尖牙或殘根，上頜為傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)，下頜為覆蓋全口義齒修復(fù)和傳統(tǒng)卡環(huán)固位的可摘局部義齒修復(fù)，同一病例選擇同一類型附著體修復(fù)。其中磁性附著體病例15例，下頜30顆基牙安置磁性附著體30附(組A)；球帽附著體病例15例，下頜30顆基牙安置球帽式附著體30附(組B)；傳統(tǒng)可摘局部義齒修復(fù)病例15例，下頜30顆基牙采用傳統(tǒng)卡環(huán)固位方式修復(fù)(對照組)?；肋x擇：牙周袋≤3mm(包括牙周治療后)，牙根長度≥8mm；松動度≤Ⅰ度，牙槽骨吸收不超過根長的1/3；缺牙區(qū)齦距離≥4mm的垂直高度[2]；采用卡環(huán)固位的基牙牙體基本完整，全部基牙均經(jīng)過系統(tǒng)根管治療，X光片檢查顯示根管充填嚴(yán)密，根管治療完善。由于經(jīng)濟(jì)原因和患者全身狀況等原因，45例患者均自愿選擇覆蓋義齒修復(fù)和傳統(tǒng)可摘局部義齒修復(fù)方式而放棄種植修復(fù)方式。根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，在實驗前將實驗方案和風(fēng)險告知對方，并簽署知情同意書[3]。

1.2 材料 磁性附著體：Magfit EX600(愛知制鋼株式會社，日本)；球帽式附著體：SD球帽式附著體(德國塞福公司，德國)；硅橡膠印模：Speedex“速得”(康特威爾登特齒科貿(mào)易有限公司,北京,中國);粘結(jié)劑：3M玻璃離子粘接劑(日本)；常規(guī)修復(fù)材料。賀利氏古莎三層色牙(賀利氏古莎齒科有限公司，上海，中國)。

1.3 方法

1.3.1 義齒制作 按照常規(guī)方法制作磁性附著體覆蓋義齒、球帽附著體覆蓋義齒、傳統(tǒng)卡環(huán)固位可摘局部義齒和上頜全口義齒。

1.3.2 臨床檢查 在修復(fù)兩年后進(jìn)行臨床檢查和滿意度調(diào)查，牙周健康檢查采用L?e-Silness法和衛(wèi)生部制訂的臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)(2000年)。[4]滿意度調(diào)查內(nèi)容包括[5]，美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性四項內(nèi)容，各項內(nèi)容為非常滿意，滿意，不滿意，很不滿意四個等級，滿意度是指非常滿意和滿意占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，滿意度比較結(jié)果采用卡方檢驗，牙齦指數(shù)、松動度比較結(jié)果采用秩和檢驗，牙周袋深度、牙槽骨高度比較結(jié)果采用t檢驗。

2.結(jié)果

2.1 滿意度調(diào)查 采用磁性附著體和球帽附著體的覆蓋義齒修復(fù)患者對修復(fù)后的美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性與傳統(tǒng)可摘局部義齒患者相比較滿意度較高,尤其是磁性附著體組滿意度更高,都在90%以上。三組患者滿意度比較統(tǒng)計結(jié)果顯示美觀性方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=14.892，P=0.000，P＜0.05)，B 組與對照組相比有顯著性差異(X2=13.871，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統(tǒng)卡環(huán)固位組比較美觀性前者均更好，組A與B組相比無顯著性差異(X2=2.069，P=0.246，P＞0.05)，提示磁性附著體組與球帽附著體組相比在美觀性方面無顯著性差異；固位情況方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=12.273，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組比傳統(tǒng)卡環(huán)固位組義齒固位性更好，B組與對照組相比無顯著性差異(X2=2.584，P=0.180,P＞0.05),提示球帽附著體組與傳統(tǒng)卡環(huán)固位組相比固位情況無顯著性差異，A組與B組相比有顯著性差異(X2=4.320，P=0.040，P＜0.05),提示磁性附著體組與球帽附著體組相比在固位力方面患者滿意度更高；咀嚼功能方面組A與對照組相比有顯著性差異(X2=12.273，P=0.000，P＜0.05),提示磁性附著體組比傳統(tǒng)卡環(huán)固位組義齒咀嚼效能更高，B組與對照組相比無顯著性差異(X2=3.590，P=0.103，P＞0.05)，A組與B組相比無顯著性差異(X2=3.268，P=0.073，P＞0.05)，提示傳統(tǒng)卡環(huán)固位組和磁性附著體組分別與球帽附著體組相比咀嚼功能無顯著性差異；舒適性方面A組與對照組相比有顯著性差異(X2=21.818,P=0.000，P＜0.05),B組與對照組相比有顯著性差異(X2=8.864，P=0.006，P＜0.05),提示磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統(tǒng)卡環(huán)固位組相比前者舒適性均更高，A組與B組相比有顯著性差異(X2=5.455，P=0.026，P＜0.05)，提示磁性附著體組與球帽附著體組相比舒適性更高(表1)。

表1 三組患者義齒修復(fù)三年后滿意度比較

2.2 牙周健康情況

2.2.1 牙齦指數(shù)、松動度變化 牙齦指數(shù)臨床檢測結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，磁性附著體修復(fù)組(A組)牙齦健康狀況高于球帽附著體組(B組)(P=0.006，P＜0.05),有顯著性差異;磁性附著體修復(fù)組(A組)和球帽附著體組(B組)牙齦健康狀況均高于對照組(P=0.000, P＜ 0.05;P=0.000,P＜0.05),結(jié)果具有顯著性差異?；浪蓜佣扰R床檢測結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，A組基牙松動程度低于組B(P=0.000，P＜0.05)，有顯著性差異；磁性附著體修復(fù)組(A組)和球帽附著體組(B組)基牙松動程度均低于對照組(P=0.000，P＜ 0.05；P=0.000,P＜ 0.05),結(jié)果具有顯著性差異(表2)。

表2 三組患者義齒修復(fù)三年后牙齦指數(shù)、松動度比較

2.2.2 牙周袋深度、牙槽骨高度變化 三組患者修復(fù)三年后牙周袋深度臨床檢測結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，磁性附著體修復(fù)組(組A)與球帽附著體組(組B)牙周袋深度均略有增加，但兩組的牙周袋深度增加量無顯著性差異(P=0.126，P＞0.05);磁性附著體修復(fù)組(A組)與對照組相比，對照組牙周袋深度增加較明顯，組間比較有顯著性差異(P=0.007，P＜0.05);球帽附著體組(B組)與對照組相比，對照組牙周袋深度增加較明顯，組間比較有顯著性差異(P=0.040，P＜0.05)。牙槽骨高度X線臨床測量結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，A組牙槽骨高度高于B組(P=0.000，P＜0.05)，結(jié)果有顯著性差異；A組與對照組相比前者牙槽骨高度高于后者，(P=0.000，P＜0.05)，結(jié)果有顯著性差異；B組與對照組相比前者牙槽骨高度亦高于后者(P=0.000，P＜0.05)，結(jié)果有顯著性差異(表3)。

表3 三組患者修復(fù)三年后牙周袋深度、牙槽骨高度比較(%.)

表3 三組患者修復(fù)三年后牙周袋深度、牙槽骨高度比較(%.)

A組：磁性附著體組,B組：球帽附著體組 P＜0.05

3.討論

采用覆蓋義齒的方法處理殘根殘冠是可摘活動義齒修復(fù)的常用方法。義齒依靠良好的固位發(fā)揮其功能。對于老年人全口義齒修復(fù)患者，特別是牙槽嵴較為低平者，義齒的固位顯得尤為重要[5]。精密附著體的出現(xiàn)為全口覆蓋義齒的應(yīng)用提供了有利條件，近年來越來越多的應(yīng)用于該領(lǐng)域[6-9]。有研究表明，全口覆蓋義齒較傳統(tǒng)全口義齒具有更高的美觀性，提高咀嚼效率并有效防止牙槽骨吸收[6,10,11]。本研究中患者滿意度主觀調(diào)查結(jié)果顯示在義齒修復(fù)后的美觀性、固定情況、咀嚼功能、舒適性方面兩組精密附著體患者滿意度較高,特別是磁性附著體組滿意度更高,都在90%以上，與國內(nèi)研究結(jié)果相一致[12,13]。磁性附著體組和球帽附著體組分別與傳統(tǒng)卡環(huán)固位組比較美觀性前者均更好，提示精密附著體修復(fù)的全口覆蓋義齒更美觀、更小巧，外觀上沒有頰舌側(cè)卡臂暴露，可以增加義齒的美觀效果；而且由于固位裝置均在牙外形內(nèi)，可以減小義齒基托面積。固位情況調(diào)查結(jié)果顯示磁性附著體組比其它兩組義齒固位性滿意度都高，提示由于老年人口腔條件的特點，磁性附著體可提高全口覆蓋義齒的固定效果及咀嚼功能。磁性附著體利用其避合磁路可以顯著增加義齒固位力，根據(jù)固位體平衡設(shè)計的原則，多數(shù)牙缺失的可摘局部覆蓋義齒一般應(yīng)設(shè)計2-3個磁性附著體。球帽附著體修復(fù)患者中有兩例出現(xiàn)附著體陰性部分脫落現(xiàn)象，有三例出現(xiàn)陰性與陽性部分結(jié)合力下降，導(dǎo)致患者主觀感覺固位力下降現(xiàn)象，磁性附著體修復(fù)患者則無此現(xiàn)象發(fā)生。傳統(tǒng)卡環(huán)固位組患者中有四例出現(xiàn)卡環(huán)與基牙之間固位力下降，兩例出現(xiàn)卡環(huán)這斷現(xiàn)象。常規(guī)卡摘局部義齒采用的是卡環(huán)固位體，利用卡環(huán)與天然牙之間的摩擦力和卡環(huán)臂進(jìn)入倒凹區(qū)來達(dá)到效果，卡環(huán)固位體隨義齒反復(fù)摘戴的次數(shù)增加，金屬卡環(huán)產(chǎn)生疲勞，卡環(huán)臂與基牙牙體間形成間隙而使固位力下降。與卡環(huán)固位義齒相比，精密附著體義齒采用附著體固位體，通過附著體的陰陽結(jié)構(gòu)的機械嵌合鎖結(jié)形成固位力，其固位力比卡環(huán)固位體強，并可長期保持較好的固位效果。咀嚼效能調(diào)查結(jié)果顯示磁性附著體組比傳統(tǒng)卡環(huán)固位組義齒咀嚼效能更高，但與球帽附著體組相比結(jié)果無顯著性差異，提示精密附著體修復(fù)的覆蓋義齒可以提高咀嚼效率。當(dāng)義齒行使功能時，力的刺激可以通過牙根部牙周膜本體感受器傳入中樞神經(jīng)，使病人在進(jìn)食過程中能感受力的方向、大小、以及區(qū)別食物的形狀和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，從而提高了咀嚼效率。

基牙發(fā)生齦炎、牙周炎導(dǎo)致基牙松動喪失是覆蓋義齒修復(fù)失敗的主要原因之一。三組患者牙齦指數(shù)比較后發(fā)現(xiàn),磁性附著體修復(fù)組牙齦健康狀況最好，提示該組患者基牙牙齦較健康，牙周健康狀況較好，傳統(tǒng)卡環(huán)固位修復(fù)組牙齦健康狀況最差，提示該組患者基牙牙齦探診易出血，牙周健康狀況較差。磁性附著體組采用的Magfit磁性固位體釘帽狀鑄接式銜鐵覆蓋于牙根表面，邊緣密合，釘帽高度拋光，減少菌斑堆積，易于清潔[14]；且銜鐵材料與牙齦組織的生物相容性較好，從而使該組牙齦指數(shù)檢測結(jié)果較低，結(jié)果具有顯著性差異，提示磁性附著體修復(fù)組較之球帽附著體修復(fù)組和傳統(tǒng)卡環(huán)固位組牙齦組織更健康，邊緣性齦炎發(fā)病率較低。事實上，三組患者的基牙均有不同程度的牙齦炎癥發(fā)生,探診易出血，口腔衛(wèi)生護(hù)理情況良好者則沒有此類情況發(fā)生，說明邊緣性齦炎發(fā)病與患者個人口腔衛(wèi)生狀況有一定的關(guān)系[14,15]。這是因為義齒戴入后，義齒的基托與基牙之間唾液流動減慢，流量減少，緩沖能力下降，自潔作用減弱，微生物易滯留；銜鐵根帽邊緣與基牙根面邊緣不密貼等都易導(dǎo)致牙齦炎癥發(fā)生；對于傳統(tǒng)卡環(huán)固位的義齒而言，基牙附近基托周圍滯留食物殘渣等也可以增加牙齦炎癥發(fā)生的比率。因此，義齒戴入后，患者應(yīng)對精密附著體各部件及卡環(huán)和基托周圍進(jìn)行徹底的菌斑清除，指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔清潔，并定期復(fù)查，對基牙進(jìn)行潔治，抑制牙周炎相關(guān)細(xì)菌的繁殖，增進(jìn)基牙牙周健康，提高義齒壽命?；浪蓜佣扰R床檢測結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，磁性附著體修復(fù)組和球帽附著體組基牙松動程度均低于對照組，提示傳統(tǒng)卡環(huán)固位義齒在對基牙保護(hù)方面存在一定的不足?；颊呙刻煺髁x齒時卡環(huán)對基牙產(chǎn)生一定的摩擦力，咀嚼食物時卡環(huán)對基牙產(chǎn)生一定的扭轉(zhuǎn)力等都會對基牙牙周組織造成一定的損傷。而磁性附著體的優(yōu)點在于對基牙冠根比例要求較低[16]，對基牙具有保護(hù)作用,帶有磁性附著體的下頜全口義齒在受到側(cè)向力時,可沿根面板平面產(chǎn)生少量移動，減少了基牙所受的側(cè)向力,而且由于降低了冠根比，有利于基牙的牙周健康。因此，基牙的選擇條件比其他形式的精密附著體要寬松。對于傳統(tǒng)修復(fù)預(yù)后很差的牙根應(yīng)用磁性附著體能取得較好的效果[6,10]。球帽附著體適應(yīng)癥較之磁性附著體窄，基牙冠根比例要求較高，帶有球帽附著體的下頜全口義齒在受到側(cè)向力時，不能產(chǎn)生可調(diào)節(jié)式移動，對基牙產(chǎn)生一定的扭力，不利于基牙牙周組織健康[17]。本研究中采用球帽附著體修復(fù)病例X片檢查時發(fā)現(xiàn)有10顆基牙出現(xiàn)根周膜增寬影象，采用卡環(huán)固位修復(fù)病例X片檢查時則發(fā)現(xiàn)有21顆基牙出現(xiàn)根周膜增寬影象，提示可能與側(cè)向扭力有關(guān)，根周膜的增寬在臨床上可能導(dǎo)致基牙松動并最終脫落。

三組患者修復(fù)三年后牙周袋深度臨床檢測結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，磁性附著體修復(fù)組與球帽附著體組牙周袋深度均略有增加，但兩組的牙周袋深度增加量無顯著性差異(aP=0.126,aP＞0.05)，提示在下頜總義齒修復(fù)過程中，基牙牙周袋的形成原因與附著體的種類關(guān)系不大，主要還是與病人自身對口腔衛(wèi)生的重視程度有關(guān)。但對照組牙周袋深度均大于磁性附著體組和球帽附著體組，提示傳統(tǒng)卡環(huán)固位的下頜可摘局部義齒的基牙更易產(chǎn)生牙周袋。推測可能是由于卡環(huán)固位體義齒反復(fù)摘戴，卡環(huán)臂與基牙之間產(chǎn)生間隙導(dǎo)致食物嵌塞所致[18]。

牙槽骨高度X線臨床測量結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，磁性附著體修復(fù)組牙槽骨高度高于球帽附著體修復(fù)組(bP=0.000，bP＜0.05)，結(jié)果具有顯著性差異，提示在下頜總義齒修復(fù)過程中，基牙牙槽骨垂直吸收程度與附著體種類之間存在一定關(guān)系，磁性附著體修復(fù)組對基牙牙槽骨垂直高度的影響比球帽附著體修復(fù)組要小，選擇磁性附著體修復(fù)的患者具有更好的牙槽骨高度，從而擁有更健康的牙周支持組織和更穩(wěn)固的基牙。但兩組精密附著體患者牙槽骨高度均高于對照組，提示精密附著體固位方式更有利于牙周組織健康。Saito等[19]在研究卡摘局部義齒受力時認(rèn)為附著體義齒主要是由基牙提供強大的支持力，缺牙區(qū)牙槽嵴的支持作用較弱；而卡環(huán)活動義齒基牙提供的支持力量較小，更多的是依賴于牙槽嵴黏膜的支持作用，因此牙槽骨吸收明顯。球帽附著體之間的連接是一種球狀的彈性連接，彈性連接及附著體陰陽部分之間約0.5～1mm間隙，使義齒在行使功能時允許基托有少許垂直向運動以減輕基牙負(fù)荷，使合力更好地分散在基牙與牙槽嵴上。而磁性附著體使基牙冠根比例更低，咬頜時基牙牙根受力更加均勻，減少側(cè)向力和扭轉(zhuǎn)力，從而減少牙槽骨吸收，保證基牙牙周組織健康。

總之，下頜可摘局部義齒修復(fù)時，三種修復(fù)固位方式中磁性附著體表現(xiàn)出最大的優(yōu)越性。它能提供更好的固位力，更好的保護(hù)基牙牙周組織健康，并在一定程度上減少下頜牙槽骨的吸收，使患者對義齒舒適性滿意度更高，在一定程度上延長義齒的使用壽命。但磁性附著體價格較高，在臨床推廣方面具有一定的局限性。使用磁性附著體和球帽附著體進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)卡環(huán)固位可摘局部義齒。

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