隱性損傷導(dǎo)致枕骨髁撕脫骨折臨床分析及多層螺旋CT診斷價(jià)值

丁長(zhǎng)偉，王嘉俊，郭金明，孔繁星，暢智慧，郭啟勇

(1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004;2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系)

枕骨髁骨折(OCF)過(guò)去被認(rèn)為很罕見(jiàn)，常伴發(fā)于顱腦外傷。隨著CT的廣泛應(yīng)用，OCF的報(bào)道明顯增多，目前國(guó)內(nèi)外已有百余例報(bào)道［1］。有學(xué)者認(rèn)為頭頸部外傷患者發(fā)生OCF的比例可高達(dá)16%［2］。OCF容易漏診，而無(wú)頭頸部直接暴力損傷(本組稱(chēng)之為隱性損傷)的枕骨髁撕脫骨折(OCAF)則更具有隱蔽性，更容易漏診。本組總結(jié)7例由隱性損傷造成的 OCAF，探討其臨床特點(diǎn)及多層螺旋 CT(MSCT)診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2002～2010年我院MSCT確診的由隱性損傷造成的OCAF共7例，男5例、女2例，年齡28～52歲，中位年齡40歲，回顧并總結(jié)其臨床特點(diǎn)。

1.2 影像檢查及分析 7例中4例行寰樞椎開(kāi)口正位及頸椎側(cè)位片檢查。全部病例行MSCT檢查。采用Toshiba Aquilion 16排、Philips Brilliance 64排MSCT掃描儀，掃描范圍從顱底至C2～3水平。掃描參數(shù)為:管電壓120 kV，管電流250～360 mA，準(zhǔn)直器寬度1.5 mm，螺距0.75，層距1～2 mm，層厚1～2 mm，矩陣512×512。將原始圖像傳入SGIO2工作站ALATOVIEW 1.71版本軟件(Toshiba公司)或EBW工作站4.0版本軟件(Philips公司)進(jìn)行三維重建:①多平面重建(MPR)，冠狀面重建范圍為寰椎前弓前緣至頸椎管中部;矢狀面重建范圍為寰椎雙側(cè)橫突橫突孔外緣之間;重建層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm;骨窗及軟組織窗觀(guān)察。②容積再現(xiàn)(VR):觀(guān)察角度分別采用上面觀(guān)和切割掉寰椎前弓或后弓顯示枕骨髁后的前面觀(guān)或后面觀(guān)，必要時(shí)切割掉部分枕骨髁，并旋轉(zhuǎn)觀(guān)察。由兩位放射科醫(yī)師盲法閱片，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 7例患者均無(wú)頭頸部直接暴力損傷，其中5例為交通肇事頭頸部減速傷，1例為跌倒時(shí)頭部側(cè)屈伴旋轉(zhuǎn)，1例為肩扛重物突然負(fù)重時(shí)頭頸部側(cè)屈。臨床表現(xiàn)均為持續(xù)性枕頸部疼痛和活動(dòng)受限，1例合并斜頸畸形。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分別為傷后即刻4例，傷后1、3、4 d各1例。從損傷到確診時(shí)間為0～21 d、平均7.6 d。4例首診時(shí)被漏診，其中1例是因?yàn)榘Y狀輕微被忽視而未做影像檢查;2例僅行X線(xiàn)檢查且未見(jiàn)異常;1例行X線(xiàn)檢查后僅診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位。上述4例因患者癥狀進(jìn)行性加重而復(fù)診，行MSCT檢查后確診為OCAF。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 4例X線(xiàn)檢查中3例未見(jiàn)異常，1例示寰樞關(guān)節(jié)半脫位(圖2A)。7例MSCT均表現(xiàn)為單側(cè)枕骨髁下內(nèi)側(cè)部撕脫骨折，左側(cè)4例、右側(cè)3例，可見(jiàn)撕脫的骨折片及枕骨髁下內(nèi)側(cè)部相應(yīng)的骨缺損(圖1、2)，骨折片不同程度向齒突移位，2例伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位(圖2B、2C)。掃描野內(nèi)未見(jiàn)其他部位骨折。

3 討論

枕骨髁是枕骨前下部成對(duì)的骨性隆起，位于枕骨大孔前外側(cè)，與寰椎上凹面組成寰枕關(guān)節(jié)，可以做俯仰和一定程度的側(cè)屈活動(dòng)，但不能軸向旋轉(zhuǎn)。翼狀韌帶是寰枕關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定機(jī)制之一，自齒突后外側(cè)面向上斜行止于枕骨髁的下內(nèi)側(cè)面粗糙部，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，其作用是限制軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈［2］。在枕頸部產(chǎn)生過(guò)度旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力時(shí)，翼狀韌帶被繃緊，在其牽拉下可以造成OCAF，撕脫骨折片可向齒突尖移位。上述成傷機(jī)制最常見(jiàn)的原因就是交通肇事，尤其是減速傷，本組7例中有5例是交通肇事。本組有1例是由跌倒造成，分析其原因，可能是該患者在跌倒的過(guò)程中頭部亦有減速過(guò)程，且同時(shí)伴枕頸部側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)暴力，翼狀韌帶牽張并撕脫枕骨髁造成OCAF。本組另外1例是由肩扛重物造成的，追問(wèn)病史，其在突然負(fù)重的過(guò)程中，枕頸部同時(shí)側(cè)屈，側(cè)屈暴力導(dǎo)致了OCAF的發(fā)生。另外，側(cè)向負(fù)荷向寰樞關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，可造成寰樞關(guān)節(jié)的半脫位，本組有2例OCAF伴發(fā)了寰樞關(guān)節(jié)半脫位。

Anderson等［3］根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制和骨折后形態(tài)學(xué)變化將OCF分為3種類(lèi)型，Ⅲ型OCF是潛在的不穩(wěn)定性骨折［4］，本組7例均屬于AndersonⅢ型OCF。

隱性損傷導(dǎo)致 OCAF隱蔽性強(qiáng)，容易漏診。OCF缺少特征性表現(xiàn)，最常見(jiàn)的、有時(shí)是惟一的癥狀是枕頸部疼痛和活動(dòng)受限［5］。對(duì)于隱性損傷導(dǎo)致OCAF的患者，頭頸部無(wú)明顯的直接暴力損傷，更容易被誤認(rèn)為是枕頸部肌肉韌帶拉傷而被忽視。損傷早期，患者自覺(jué)癥狀可以不明顯，或者癥狀被患者忽視而不能及時(shí)就診。對(duì)于就診的患者，其首診診斷率比較低，本組中的7例中只有3例在首診中得以診斷。究其原因，一是被接診醫(yī)生忽視，未能及時(shí)做相應(yīng)的影像檢查而造成漏診;再就是接診醫(yī)生重視不足，行X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常后未進(jìn)行進(jìn)一步檢查而漏診;還有就是醫(yī)生滿(mǎn)足于X線(xiàn)檢查做出的寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷、忽視其他伴發(fā)損傷的可能性而造成漏診。而OCAF是一種不穩(wěn)定的骨折，沒(méi)有及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?，就可能造成副損傷甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果。所以對(duì)于有枕頸部旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力損傷機(jī)制的患者，如果出現(xiàn)枕頸部疼痛和活動(dòng)受限等癥狀進(jìn)行性加重或遷延不愈，應(yīng)注意除外OCAF的可能。

OCAF癥狀可以遲發(fā)，本組3例于1～4 d后才出現(xiàn)癥狀。筆者認(rèn)為這可能與相關(guān)韌帶的損傷以及局部血腫形成后的擠壓和推移、撕脫的骨折塊在頭頸部不斷活動(dòng)之后進(jìn)一步移位等因素有關(guān)，這也說(shuō)明了OCAF的不穩(wěn)定性。OCF導(dǎo)致低位顱神經(jīng)損傷常有發(fā)生，超過(guò)80%～90%的OCF患者伴有早發(fā)或遲發(fā)的顱神經(jīng)缺陷［6］。所以對(duì)于有枕頸部旋轉(zhuǎn)和(或)側(cè)屈暴力損傷機(jī)制的患者，即使當(dāng)時(shí)沒(méi)有明顯的枕頸部疼痛和活動(dòng)受限等癥狀，也應(yīng)該注意除外OCAF的可能。

由于OCAF缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查對(duì)其診斷致關(guān)重要。X線(xiàn)平片難以顯示枕骨髁，這是因?yàn)檎簧嫌猩项M骨、牙齒和枕骨的重疊，側(cè)位上有顳骨乳突、寰椎側(cè)塊、樞椎齒突尖和對(duì)側(cè)枕骨髁的重疊，所以X線(xiàn)對(duì)于OCAF的診斷意義不大。本組4例行X線(xiàn)平片檢查均未發(fā)現(xiàn)OCAF。普通CT橫斷面掃描縱向空間分辨率不高，有時(shí)不能確切定位骨折部位而容易誤認(rèn)為是寰椎或齒突骨折，尤其是當(dāng)掃描層厚較厚和枕骨髁縱向骨質(zhì)缺損的范圍較小時(shí)更容易混淆。MSCT容積掃描極大地提高了層面內(nèi)分辨率和Z軸分辨率，可以獲得更薄的斷面圖像，三維重建技術(shù)更是其一大優(yōu)勢(shì)。MPR從不同的平面更全面、細(xì)致地顯示骨折片和枕骨髁的骨缺損的大小、形態(tài)、骨折片移位情況、局部解剖關(guān)系等，而冠狀面MPR更直觀(guān)和準(zhǔn)確，是最有價(jià)值的重建平面。VR重建圖像在細(xì)節(jié)顯示方面不如MPR，但立體感強(qiáng)、直觀(guān)，使臨床醫(yī)生更容易理解病變與周?chē)墙Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，是對(duì)MPR圖像有益的補(bǔ)充。常規(guī)VR圖像前面觀(guān)或后面觀(guān)枕骨髁被寰椎前弓或后弓遮擋，須采用切割技術(shù)切去寰椎前弓或后弓，同時(shí)再切割掉部分枕骨髁至骨折處可以提供一些局部解剖細(xì)節(jié)。上面觀(guān)能夠顯示骨折片移位的方向，尤其是明確有無(wú)椎管方向的移位。另外，MSCT在顯示OCAF的同時(shí)，還能全面顯示并發(fā)的寰枕脫位、寰樞關(guān)節(jié)脫位以及枕頸部其他部位骨折，從而幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者病情有一個(gè)全面的把握。

總之，OCAF臨床表現(xiàn)隱匿，體征不特異，并可能癥狀遲發(fā)，容易誤診和漏診，MSCT三維重建是OCAF首選和確診的影像檢查手段。

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