多灶性甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為分析

王剛平，張 紅，武 杰，張作峰

(日照市人民醫(yī)院，山東日照276826)

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，多發(fā)病灶常見，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較好，近年來發(fā)病率不斷增加，病死率卻有所下降［1］。本研究對多灶性甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理因素及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)進行分析，探討多灶性甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為，為臨床行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2001年1月～2009年12月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者316例，均經(jīng)手術(shù)和病理證實。單灶224例(70.9%);多灶92例(29.1%)，其中2灶70例、3灶及以上22例。

1.2 研究方法 比較多灶組與單灶組年齡、性別、發(fā)病部位、腫瘤數(shù)目、大小、家族史以及侵襲轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等臨床病理因素差異。對淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌灶按照中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)不同分區(qū)統(tǒng)計，觀察多灶組甲狀腺乳頭狀癌頸部不同分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，分析多灶甲狀腺乳頭狀癌組復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌多灶組與單灶組臨床病理因素比較 見表1。

表1 兩組臨床病理因素比較

2.2 多灶性甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的關(guān)系多灶組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例(58.7%)，48例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有26例同時伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，44例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性病例中只有6例發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)(r=0.425，P＜0.01)。復(fù)發(fā)33例，復(fù)發(fā)率35.9%，其中單純甲狀腺葉復(fù)發(fā)5例，單純頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)23例，二者同時復(fù)發(fā)5例。54例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中有28例術(shù)后復(fù)發(fā)，38例頸部淋巴結(jié)陰性病例中只有5例術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)(r=0.397，P＜0.01)。多灶組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移共59例，其中原發(fā)癌灶＜1cm 28例，≥1cm 31例;單葉32例(左葉18例，右葉14例)，雙葉27例(左右雙側(cè)葉14例，左葉及峽部9例，右葉及峽部4例)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與原發(fā)癌灶的大小、部位無關(guān)(P＞0.05)。

3 討論

文獻報道甲狀腺乳頭狀癌女性是男性的4倍［1］，但本文僅為1.84倍，單灶組與多灶組性別比例接近。甲狀腺乳頭狀癌特別是小于45歲的患者預(yù)后較好，存活率較高。甲狀腺乳頭狀癌可以呈多發(fā)癌灶，多發(fā)癌灶在甲狀腺乳頭狀癌中的發(fā)生率為18%～87%［1～5］，本文為 29.1%。本研究顯示，多發(fā)病灶甲狀腺乳頭狀癌與不良生物學(xué)行為(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺外浸潤、腫瘤復(fù)發(fā))有關(guān)，與性別、年齡、是否是微小癌等臨床病理學(xué)因素無關(guān)。文獻［4］報道，多發(fā)病灶甲狀腺乳頭狀癌患者中，男性、體檢頸部淋巴結(jié)腫大、腫瘤位于雙側(cè)及病灶數(shù)目≥3個傾向于惡性度更高。

多灶性較單灶性甲狀腺乳頭狀癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺乳頭狀癌有擴散到淋巴道的傾向，很多患者在首診時已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本文甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多灶組明顯高于單灶組(P＜0.05)。本文多灶性甲狀腺乳頭狀癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為88.9%，頸側(cè)區(qū)為61.1%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著相關(guān)性(r=0.425，P＜0.01)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是前哨淋巴結(jié)之一，與甲狀腺的關(guān)系密切，甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移模式通常認為是原發(fā)灶—Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)—頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)—遠處轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的第1站，轉(zhuǎn)移率高［6］。甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)癌灶來源于腫瘤腺內(nèi)轉(zhuǎn)移還是多克隆獨立起源目前仍有爭議［1，4，5］，本文多灶性甲狀腺乳頭狀癌中可以見到腫瘤微小癌灶與大的腫瘤主體是分開的，也可以看到多個癌灶大小差別不大，并以小于1cm癌灶為主，多數(shù)癌灶緊貼甲狀腺被膜，提示多灶性甲狀腺乳頭狀癌既可以腺內(nèi)淋巴道擴散，也可以多中心起源和靜脈侵犯。

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此對頸部淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)行根治手術(shù)，而陰性患者是否行選擇性頸淋巴結(jié)清掃還存在爭議。本文結(jié)果顯示，多灶甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達58.7%，復(fù)發(fā)率達35.9%，多灶性甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。故主張采用原發(fā)灶根治加中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)快速病理檢查，對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，阻斷其向頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)病例即使發(fā)生頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦不需清除中央?yún)^(qū)，不會影響手術(shù)的徹底性［6］。

多灶性甲狀腺乳頭狀癌更易浸潤包膜、包膜外組織和腫瘤復(fù)發(fā)。本文多灶組甲狀腺乳頭狀癌有39.1%存在包膜、血管或周圍組織浸潤，明顯高于單灶組。多灶組甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后0.5～8年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為35.9%，復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。本文復(fù)發(fā)以頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)多見，單純甲狀腺葉復(fù)發(fā)僅占15.2%，因此應(yīng)加強頸部淋巴結(jié)隨訪。術(shù)前查體、B超或CT檢查可以提高陽性淋巴結(jié)的檢出率。

甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后較好，10年生存率超過90%，年輕患者超過98%，血管侵犯和核異型是不利的預(yù)后指征，文獻報道，甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后還與患者年齡、甲狀腺外侵犯、手術(shù)切除的完整性和遠隔部位轉(zhuǎn)移等有關(guān);多發(fā)癌灶甲狀腺乳頭狀癌惡性程度還與甲狀腺乳頭狀癌的亞型有關(guān)，彌漫硬化型、柱狀細胞型、篩狀癌型及初次治療后局部復(fù)發(fā)者較通常的甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后差，腫瘤壞死、血管侵犯、大量核分裂和明顯核異型都與預(yù)后差相關(guān)。

［1］Delellis RA，Lloyd RV，Heitz PU，et al.Tumours of endocrine organs//WHO.Pathology＆ Genetics.Lyon:IARC Press，2004:57-66.

［2］袁宗懷，陳希平，張愛莉，等.轉(zhuǎn)化生長因子β1和基質(zhì)金屬蛋白酶2在多發(fā)病灶乳頭狀甲狀腺癌中的表達及意義［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(3):691-695.

［3］Santoro M，Melillo RM，F(xiàn)usco A.RET activation in papillary thyroid carcinoma:European Journal of Endocorinology Prize Lecture［J］.Eur J Endocrinol，2006，5(155):645-653.

［4］林益凱，盛建明，趙文和，等.多灶性甲狀腺乳頭狀癌168例臨床研究［J］.中華外科學(xué)，2009，47(6):450-453.

［5］林益凱.甲狀腺乳頭狀癌多發(fā)病灶的克隆起源研究進展［J］.國際腫瘤學(xué)雜志，2007，34(9):668-670.

［6］張作峰，王剛平，張紅，等.COX-2、VEGF在多灶性甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的表達及意義［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(2):123-125.