氣管導(dǎo)管角度對(duì)頸椎制動(dòng)患者視頻喉鏡氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響

毛慧敏，李國(guó)芳，蘇江濤，邵 嫻，周文靜，劉淑香，張 瑾

(石家莊市第四醫(yī)院，石家莊050011)

頸部外傷、頭頸腫瘤、頸部強(qiáng)直性脊柱炎等頭頸活動(dòng)受限的患者行氣管插管時(shí)移動(dòng)頸椎可造成椎間盤神經(jīng)及軟組織的損害，麻醉插管時(shí)應(yīng)減少頸椎移動(dòng)。2009年1月～2010年6月，我們研究視頻喉鏡(GlideScope)插管時(shí)如何借助導(dǎo)管管芯角度引導(dǎo)，縮減插管時(shí)間，提高成功率，減少對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，以探討插管中新方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇100例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)無頸椎活動(dòng)異?；蚶щy氣道擬擇期手術(shù)患者，年齡18～50歲，排除長(zhǎng)期服用影響血壓、心率藥物，術(shù)前通過測(cè)張口度、甲頦距、Mallampati氣道分級(jí)等指標(biāo)評(píng)估為困難氣道的患者。隨機(jī)分為兩組，每組50例。G1組:氣管導(dǎo)管彎成60°角(以距導(dǎo)管前端8cm彎角，以下均同)插管;G2組:氣管導(dǎo)管彎成90°角插管。兩組一般資料具有可比性。

1.2 插管方法 患者入室后，建立靜脈輸液通道，連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖。取穩(wěn)定5min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)前，患者去枕平臥，用頸托固定患者頭頸部呈功能位，限制頭頸屈伸及向兩側(cè)移動(dòng)。靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。插管均由一熟練掌握這兩種氣管插管技術(shù)的麻醉科醫(yī)師完成。如果操作者將喉鏡或氣管導(dǎo)管拿出患者口腔記插管1次，試插3次或插管時(shí)間超過2min視為不成功，則放棄頸托保護(hù)，采取其他方式方法插管。插管完成后固定導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸入0.6%異氟醚維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 觀察插管時(shí)間(喉鏡進(jìn)嘴至導(dǎo)管外接呼吸機(jī)PETCO2＞30 mmHg)、插管次數(shù)，記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)及插管1min(T1)、3min(T2)、6min(T3)時(shí)血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)變化，經(jīng)非輸液側(cè)前臂采靜脈血4 ml，3 000 r/min離心5min，分離血漿，低溫保存(4℃)，反相離子對(duì)色譜—電化學(xué)法測(cè)E和NE水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 插管情況 G1組和G2組插管時(shí)間分別為(53.5±13.1)和(45.0±8.6)s，P ＜0.05;一次插管成功率均為90%，P＞0.05;插管難易程度VAS評(píng)分分別為20.0±15.2和11.0±10.7，P＞0.05。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化 見表1。由表1可見，兩組麻醉誘導(dǎo)期間各時(shí)點(diǎn)E、NE比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較(ng/L，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較(ng/L，±s)

組別 n E NE G1組50 T0 32.6±27.3 148.3±50.6 T1 33.7±28.5 157.4±47.5 T2 33.6±27.4 162.3±48.8 T3 32.3±24.7 153.7±46.2 G2組 50 T0 33.8±26.4 153.4±46.5 T1 54.1±24.7 195.6±58.8 T2 64.2±30.6 196.3±54.7 T348.5±25.8 166.4±52.1

3 討論

氣管插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)一直是麻醉學(xué)者希望避免的問題。有研究證實(shí)［1］，它主要是由于喉鏡插管時(shí)對(duì)咽喉部、會(huì)厭、氣管黏膜等處的機(jī)械性刺激后，引起交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致E和NE大量釋放，表現(xiàn)血壓急速升高、心率增快及心律失常等。氣管插管所致心血管應(yīng)激反應(yīng)雖短暫，但劇烈，特別是對(duì)危重患者，甚至有發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中佩戴頸托達(dá)到模擬頸椎制動(dòng)的目的，通過配合使用不同氣管導(dǎo)管角度，尋求有助于頸椎制動(dòng)患者提高插管成功率、減少應(yīng)激反應(yīng)影響的最佳角度，希望由此指導(dǎo)臨床操作。

本研究?jī)山M均未出現(xiàn)插管失敗病例，一次插管成功率達(dá)90%。分析其原因考慮為GlideScope鏡片特有的60°彎角，能很好的顯露聲門，降低對(duì)頸椎活動(dòng)度的要求，改善喉部顯露分級(jí)，降低插管難度［2，3］。從插管時(shí)間看，G2組插管時(shí)間明顯短于G1組，考慮為頸椎的制動(dòng)限制頸部后伸及頸外部按壓，使聲門位置相對(duì)增高，加上鏡片彎曲角度較大，使顯露良好的聲門多高于導(dǎo)管尖端所能達(dá)到的位置，導(dǎo)管管芯雖塑成60°，但操作時(shí)往往不能使導(dǎo)管完全緊貼鏡片，造成雖然聲門暴露顯像很好，但導(dǎo)管上置聲門困難，而當(dāng)管芯彎成90°時(shí)，導(dǎo)管上置聲門較易。Jones等［4］在GlideScope研究中發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管60°角插管所需頸外部按壓多于90°角也證實(shí)這一點(diǎn)。

經(jīng)口氣管插管所致的心血管反應(yīng)包括兩個(gè)刺激成分，上提喉鏡顯露聲門對(duì)口腔和咽喉組織的平滑肌張力感受器的刺激和插入氣管導(dǎo)管對(duì)聲帶及氣管壁壓力感受器的刺激，通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳導(dǎo)興奮交感內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿E和NE水平升高，并隨著氣管插管操作時(shí)間延長(zhǎng)加重心血管變化［5，6］。兩組麻醉誘導(dǎo)期間各時(shí)點(diǎn)E和NE水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為氣管插管時(shí)導(dǎo)管與氣管縱軸容易形成一定角度，尤其在拔出管芯后向前推送導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管前端上抵氣管前壁，增加推送阻力，尤其是導(dǎo)管彎曲成90°角較60°更易對(duì)氣管造成強(qiáng)烈刺激，加重迷走神經(jīng)和心交感神經(jīng)刺激，雖然前者插管時(shí)間縮短，但E和NE變化無差異。

總之，對(duì)于頸椎制動(dòng)的患者，插管時(shí)使用Glide-Scope且將氣管導(dǎo)管彎曲成90°是最佳的方式，但在插管時(shí)所致的應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)勢(shì)不明顯。

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