J波綜合征患者冠狀動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)心室顫動(dòng)一例

隨永剛，王虹劍，張文佳，吳永健

1 臨床資料

患者男性，55歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛3年，加重1個(gè)月入院。既往高血壓病史2年，平時(shí)血壓維持在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右。吸煙史40年，每日20支。家族中無猝死病史。入院時(shí)查體:血壓140/80mmHg，心率52次/分，律齊，心肺未見異常。入院查血:血鉀4.12mmol/L，心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、空腹血糖均在正常范圍內(nèi);心電圖:V1～4ST段弓背向下抬高(圖1);超聲心動(dòng)圖:左心室舒張末期前后徑42mm，射血分?jǐn)?shù)0.60，心內(nèi)結(jié)構(gòu)血流未見異常。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

入院診斷:冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病，高脂血癥?；颊呷朐汉蟮?天行冠狀動(dòng)脈造影提示:前降支近中段80%狹窄，于前降支狹窄處置入Endeavor 3.0mm×24mm，3.0mm×15mm支架各一枚，支架遠(yuǎn)端血流通暢?；颊咝g(shù)后3 h突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測示:一個(gè)室性早搏落在前面T波降支上，引起心室顫動(dòng)(圖2)。立即給予胸外按壓和150 J電除顫治療，患者恢復(fù)竇性心律，意識(shí)恢復(fù)，即刻測血壓160/90mmHg，血鉀3.90mmol/L，電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。復(fù)查超聲心動(dòng)圖:未見心包積液和室壁運(yùn)動(dòng)異常。查頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)檢查未見腦出血征象。建議患者安裝植入式自動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，但患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕安裝，后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 患者室性早搏觸發(fā)心室顫動(dòng)

2 討論

該患者行前降支支架置入術(shù)后，突發(fā)心室顫動(dòng)、意識(shí)喪失，首先要考慮的是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，但是該患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)前無胸痛，心電圖、心肌酶、血壓、超聲心動(dòng)圖均未見異常，故可以除外冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞。心電圖示:一個(gè)室性早搏落在前面T波降支上，引起心室顫動(dòng)，結(jié)合該患者入院心電圖，考慮為J波綜合征引起的心室顫動(dòng)。J波綜合征的心電圖特征是J點(diǎn)抬高，伴有ST段抬高，J波與抬高的ST段和T波的上升支融合為一體，弓背向下，但QT間期正?；蚱?，J波與ST段抬高在心動(dòng)過緩時(shí)更顯著。該患者心電圖符合J波綜合征的心電圖特征。J波綜合征引起的心室顫動(dòng)的機(jī)制是當(dāng)心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位穹隆發(fā)生丟失時(shí)，往往是非均一性的，這樣，心外膜表面就產(chǎn)生一個(gè)極大的復(fù)極梯度。心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位穹隆丟失時(shí)，表現(xiàn)為ST段抬高，同時(shí)由于復(fù)極的非均一性，心外膜動(dòng)作電位穹隆，可以傳遞到動(dòng)作電位穹隆完全丟失且動(dòng)作電位時(shí)呈明顯縮短的部位，造成局部重新激動(dòng)并產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，即2相折返。2相折返引起的期前收縮常常落在T波的降支上，稱為R-on-T現(xiàn)象，可以轉(zhuǎn)化為多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。因此，冠狀動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)心室顫動(dòng)，除了考慮介入并發(fā)癥外，還要考慮可能是心電不穩(wěn)定引起的心室顫動(dòng)。