具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床觀察＊

楊立波，張華，賈紹斌

慢性心力衰竭(CHF)是多種器質(zhì)性心臟病的終末階段和主要死因。目前臨床藥物應(yīng)用已使CHF患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善，但紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級和(或)Ⅳ級患者的預(yù)后仍很差，1年病死率高達(dá)50%以上，5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)［1］。起搏器心臟再同步化(CRT)治療難治性CHF，是心力衰竭治療的重大進(jìn)展。國外多中心臨床試驗結(jié)果已表明起搏器CRT治療的安全性及有效性［2-6］。但臨床仍然有20% ～30%CHF患者對起搏器CRT治療無反應(yīng)［7］。目前認(rèn)為優(yōu)化AV/VV間期可提高起搏器CRT治療的療效。本文就我院16例植入具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器CRT治療CHF患者，經(jīng)一鍵優(yōu)化，同時行超聲心動圖及組織多普勒檢查，觀察患者血流動力學(xué)改變及臨床療效。

1 資料與方法

病例資料:選取2008-11至2010-05在我院行起搏器CRT治療的CHF患者16例，男8例，女8例，年齡(55.52±9.55)歲。其中擴張性心肌病13例，缺血性心肌病3例;NYHA心功能分級Ⅲ級3例，心功能Ⅳ級13例。16例患者均符合下列臨床標(biāo)準(zhǔn):NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級;竇性心律;左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35;左心室舒張末內(nèi)徑≥55mm;QRS波時限≥120 ms;超聲心動圖檢查證實存在左、右心室間及左心室內(nèi)收縮不同步;已經(jīng)接受正規(guī)的藥物治療，包括β受體阻滯劑和利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物或血管緊張素受體拮抗劑?；颊咧踩肫鸩髑熬谐曅膭訄D檢查測下列參數(shù):左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、二尖瓣反流面積、主動脈前向血流速度時間積分(VTI)、室間隔和左心室后壁收縮時間差(SPWMD)、左心室射血前時間與右心室射血前時間差值(TQ-AV－TQ-PV)。

起搏器植入方法:本文16例患者，6例植入ST JUDE Medical V-350型起搏器，左心室電極導(dǎo)線型號均為圣猶達(dá)公司的1056T。10例植入ST JUDE Medical 5596型起搏器，左心室電極導(dǎo)線型號均為圣猶達(dá)公司的1056T。采用左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法，左心室電極導(dǎo)線放置前行冠狀靜脈逆行造影，根據(jù)術(shù)前組織多普勒顯像顯示的最晚激動部位和患者心臟靜脈的走行選擇靶靜脈，在導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)下插入球囊導(dǎo)管到冠狀靜脈竇，將左心室電極導(dǎo)線植入到側(cè)靜脈(12例)或側(cè)后靜脈(4例)，右心房和右心室電極導(dǎo)線常規(guī)置于右心房前壁和右心室心尖部。起搏器植入術(shù)中均測試左心室、右心室及右心房的阻抗、閾值、感知靈敏度。最

2 結(jié)果

16例患者隨訪(11.3±0.7)月，隨訪期間無死亡及心力衰竭住院發(fā)生。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，最佳一鍵優(yōu)化AV間期在110～180(159.33±19.50)ms之間，最佳VV間期在0～28(15.73±7.55)ms之間。最后一次隨訪評估NYHA心功能Ⅰ級13例，Ⅱ級3例。

16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對比:植入術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月行一鍵優(yōu)化后QRS時限、SPWMD、TQ-AV－TQ-PV、二尖瓣反流面積、左心室舒張末內(nèi)徑(植入術(shù)后1周除外)、血漿腦鈉素均較植入前降低，并且術(shù)后隨時間延長逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);VTI、左心室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均較植入前增加，并且術(shù)后隨時間延長逐漸增加(血漿腦鈉素植入術(shù)后12個月與6個月比較除外)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。表1后將右心房、右心室電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接后起搏器植入左胸前皮下囊袋內(nèi)，縫合切口。16例患者手術(shù)中均未發(fā)生電極脫位、穿孔、心臟壓塞及冠狀動脈夾層等并發(fā)癥。

臨床隨訪及一鍵優(yōu)化:16例患者均于植入起搏器術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月電話預(yù)約在我院心臟導(dǎo)管室行一鍵優(yōu)化，并評估NYHA心功能分級、心電圖檢查、6分鐘步行距離、腦鈉素檢查、超聲心動圖及組織多普勒檢查，分析一鍵優(yōu)化前后心功能及血流動力學(xué)改變。一鍵優(yōu)化在導(dǎo)師和工程師的指導(dǎo)下進(jìn)行，記錄一鍵優(yōu)化AV/VV間期，且記錄調(diào)整每次AV/VV間期時超聲心動圖下各參數(shù)的改變。超聲心動圖檢查者是同一個醫(yī)師。每次隨訪記錄用藥情況。房室同步指標(biāo):E、A峰分離良好，左心室充盈時間/心動周期＞40%，舒張末期或收縮早期二尖瓣反流改善，左心室射血分?jǐn)?shù)增加。室間同步指標(biāo):室間機械延遲，TQAV－TQ-PV＜40 ms。室內(nèi)同步的指標(biāo):M型超聲心動圖示SPWMD＜130 ms，組織多普勒示室間隔和左心室側(cè)壁基底段收縮達(dá)峰時間差＜60 ms。二尖瓣反流束面積分級標(biāo)準(zhǔn):反流束面積＜4cm2為輕度，反流束面積4～8cm2為中度，反流束面積＞8cm2為重度。

表1 16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對比()

表1 16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對比()

注:與植入術(shù)前比*P＜0.05;與植入術(shù)后1周比ΔP＜0.05;與植入術(shù)后3個月比▲P＜0.05;與植入術(shù)后6個月比#P＜0.05。VTI:主動脈前向血流速度時間積分 SPWMD:室間隔和左心室后壁收縮時間差 TQ-AV－TQ-PV:左心室射血前時間與右心室射血前時間差值

個月QRS時限(ms) 136.19±15.93 126.45±11.31* 119.10±9.11*Δ 109.45±8.05*Δ▲ 104.38±8.05*Δ▲#植入術(shù)前 植入術(shù)后1周 植入術(shù)后3個月 植入術(shù)后6個月 植入術(shù)后12 VTI 14.83±1.56 15.45±1.64* 17.30±1.57*Δ 18.83±1.32*Δ▲ 20.66±1.11*Δ▲#SPWMD(ms) 155.00±12.85 145.18±10.48* 130.13±10.26*Δ 116.19±8.90*Δ▲ 106.56±9.37*Δ▲#TQ-AV－TQ-PV(ms) 57.31±13.48 51.13±9.63* 44.81±9.20*Δ 38.75±2.45*Δ▲ 35.50±2.53*Δ▲#左心室射血分?jǐn)?shù) 0.27±0.05 0.34±0.03* 0.42±0.08*Δ 0.51±0.09*Δ▲ 0.57±0.06*Δ▲#二尖瓣反流面積(cm2) 6.30±1.54 5.39±1.11* 3.76±0.77*Δ 2.11±0.42*Δ▲ 1.20±0.23*Δ▲#左心室舒張末內(nèi)徑(mm) 74.13±11.52 73.69±11.60 63.38±10.39*Δ 56.44±6.49*Δ▲ 54.01±4.68*Δ▲#血漿腦鈉素(pg/ml) 1016.94±512.43 471.53±218.02* 98.20±45.80*Δ 80.75±34.10*Δ▲ 76.50±16.55*Δ▲6分鐘步行距離(m) 254.78±22.99 263.22±23.91* 333.21±28.14*Δ 379.50±18.32*Δ▲ 399.69±8.78*Δ▲#

隨訪期間有2例患者分別于起搏器植入后5個月、6個月時無明顯誘因發(fā)生室性心動過速2次，抗心動過速起搏治療未轉(zhuǎn)律，為低能量(8～16 J)電擊除顫轉(zhuǎn)律，隨訪時給予胺碘酮(0.2mg、3次/日)口服治療3個月，調(diào)整β受體阻滯劑(卡維地洛10mg/日和美托洛爾25mg/次、2次/日)，且行一鍵優(yōu)化時程控調(diào)整室性心動過速區(qū)域、心室顫動區(qū)域及監(jiān)測區(qū)域鑒別標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整抗心動過速起搏治療區(qū)域。停胺碘酮后至最后一次隨訪一鍵優(yōu)化時再無發(fā)生。

3 討論

本文結(jié)合超聲心動圖及組織多普勒技術(shù)評價心功能及心臟收縮的不同步指標(biāo)，并通過比較起搏器一鍵優(yōu)化前后患者的各項心功能指標(biāo)及其變化，發(fā)現(xiàn)植入起搏器術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月行一鍵優(yōu)化后:QRS時限、SPWMD、TQ-AV －TQ-PV、二尖瓣反流面積、左心室舒張末內(nèi)徑、血漿腦鈉素均較植入前降低;VTI、左心室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均較植入前增加;心功能分級明顯降低。說明具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器CRT治療能改善CHF患者的血流動力學(xué)、臨床癥狀，提高其療效。

CRT治療可以改善心力衰竭患者生活質(zhì)量與運動耐量，降低住院率與病死率。但在臨床隨訪中仍然有20% ～30%患者并未因CRT治療獲益［7］。除了術(shù)前左心室收縮不同步的評估、左心室電極位置欠佳以及可能心肌瘢痕等影響因素之外，術(shù)后未進(jìn)行有效的參數(shù)優(yōu)化也可造成CRT治療效果不佳。目前有眾多優(yōu)化方法在臨床應(yīng)用，其中Quick opt根據(jù)腔內(nèi)心電圖決定AV延遲的方法，主要是一種基于臨床觀察的經(jīng)驗性方法。PV間期優(yōu)化時，腔內(nèi)心電圖算法測量心房自身除極波時限，如果自身心房波時限＞100 ms，則增加30 ms的修正值，如＜100 ms則增加60 ms，因此，心室起搏信號將在心房電激動和機械收縮完成后AV間期則由PV間期+起搏潛伏時間(50 ms)構(gòu)成。Quick opt優(yōu)化VV間期分別測量心室感知、右心室起搏及左心室起搏的8個腔內(nèi)心電圖事件。心室感知是測量自身左右心室間除極時差，右心室起搏時測量右心室到左心室的傳導(dǎo)速度，左心室起搏時測量左心室到右心室的傳導(dǎo)速度。右心室和左心室電極起搏刺激引起的左右心室激動同時到達(dá)室間隔的VV間期為最佳VV間期。VV間期算法包含2個成份:傳導(dǎo)延遲和修正值。傳導(dǎo)延遲是測量左右心室腔內(nèi)心電圖上R波峰值的時間差代表室間傳導(dǎo)延遲時間，修正值是指2次測量的室間延遲的差值(右心室起搏左心室感知到室間傳導(dǎo)延遲時間和左心室起搏右心室感知到室間傳導(dǎo)延遲時間)。腔內(nèi)心電圖法最佳VV間期=0.5×(傳導(dǎo)延遲+修正值)，如果VV間期＞0 ms，則左心室先激動，如果VV間期＜0 ms，則右心室先激動。本文優(yōu)化最佳AV間期在110～180(159.33±19.50)ms，VV間期在0～28(15.73±7.55)ms，使心臟收縮達(dá)到最佳的同步狀態(tài)，血流動力學(xué)及心功能指標(biāo)明顯改善。發(fā)現(xiàn)不同階段一鍵優(yōu)化時個體最佳AV/VV間期是動態(tài)改變的，需要多次、反復(fù)動態(tài)優(yōu)化，這些結(jié)果與既往研究結(jié)果相同［8，9］。

目前超聲指導(dǎo)下的AV/PV和VV間期優(yōu)化應(yīng)用最為廣泛，但這種方法存在一些重要的缺陷:①優(yōu)化耗時過長:即使有較好的超聲技術(shù)及優(yōu)化CRT治療的超聲醫(yī)師，其次優(yōu)化AV及VV間期時所需時間約1～2小時，而且需要一個起搏醫(yī)師或主管醫(yī)師的全配合，這一漫長的時間不僅醫(yī)師不能接受，對于心力衰竭患者也難于多次、反復(fù)進(jìn)行;②主觀性強:超聲指導(dǎo)下優(yōu)化AV/VV間期結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，很大程度上與超聲技術(shù)人員本身的情況相關(guān)，存在一定的主觀性;③最新研究結(jié)果表明，最佳AV及VV間期在起搏器植入后不同的隨訪時間存在著動態(tài)變化，這意味著尋找AV及VV間期最佳值要反復(fù)、多次進(jìn)行，這將給臨床應(yīng)用帶來極大的困難［10］。目前圣猶達(dá)公司率先推出了Quick Opt功能在2 min內(nèi)完成AV/PV和VV間期的優(yōu)化，簡單、快捷，使個體化CRT治療優(yōu)化成為了現(xiàn)實。

最后，CRT治療對于難治性CHF有明確的療效，能恢復(fù)患者心臟電機械活動的同步性，顯著提高心功能。一鍵優(yōu)化通過測量腔內(nèi)心電圖，自動運算并給出適合患者的特異性、最佳的AV/PV及VV間期建議值提高CRT治療的療效。這將成為優(yōu)化AV/PV及VV間期的簡易手段，從而有助于提高參數(shù)優(yōu)化的比例，增加CRT治療的療效。本文不足:樣本數(shù)少;沒有設(shè)立對照組，沒有進(jìn)行具有一鍵優(yōu)化的起搏器與未含一鍵優(yōu)化的起搏器的對照分析;沒有設(shè)立自身對照，即未予進(jìn)行一鍵優(yōu)化前后或與超聲優(yōu)化的對比分析;隨訪時間短。故需要更多的病例以及長期的臨床觀察，以評價其在改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率和減少病死率等方面的益處。

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