胺碘酮治療冠心病心房顫動的療效和安全性觀察

王云飛，劉仁光，姜鳳偉（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，錦州市 121001）

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床常見的心律失常疾病之一，以往多發(fā)于風濕性瓣膜病等患者。近年來，冠心病房顫的發(fā)病率越來越高，在大中城市已超過瓣膜病房顫，成為心內科醫(yī)師經常要面對的重要課題。房顫可能導致血栓栓塞和心功能不全，因此應該積極治療，盡量恢復并維持竇性心律。目前，對于房顫尚無療效肯定、安全的根治方法，仍以藥物治療為主。為此，筆者對胺碘酮治療冠心病房顫的療效和安全性進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院58例冠心病房顫患者，其中陣發(fā)性房顫45例、持續(xù)性房顫13例；男性38例、女性20例；年齡40～80歲，平均（57.1±7.5）歲；房顫病程0.5～19年，平均（5.3±4.5）年；左心房2.88～4.80 cm，平均（3.60±0.58）cm；房顫平均心室率每分鐘＞90次者52例、≤90次者6例。以選擇性冠狀動脈造影用Selding法，經圖像、錄像和膠片拍攝處理完成直徑測量，冠狀動脈狹窄＞50%為冠狀動脈病變，確診為冠心病。在胺碘酮治療前用過1種或2種其他抗心律失常藥的分別有45例和8例。房顫均經心電圖或動態(tài)心電圖證實。陣發(fā)性房顫每周至少發(fā)作2次，其中至少有1次持續(xù)30min以上或每日發(fā)作多次，每次持續(xù)數分鐘以上。持續(xù)性房顫不超過1年。常規(guī)檢查超聲心電圖、X線胸片、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素（TSH）和腹部超聲。排除T3、T4、TSH異常或有膽囊疾患者。

1.2 用藥方法

根據《胺碘酮抗心律失常治療指南（2008）》，胺碘酮（可達龍，杭州賽諾菲·圣德拉堡-民生制藥有限公司）負荷量:0.2 g，tid，1周之后，0.2 g，bid，1周，有效或顯效者從第3周開始服用維持量。用藥2周仍無效者繼續(xù)0.2 g，bid，1周（體重超過75kg者0.2 g，tid，1周），仍然無效者加用阿替洛爾，從6.25mg，bid開始，根據治療效果酌情加量。胺碘酮維持量:0.2 g，qd，6個月以后開始減量，根據療效一般每3～6個月減1次，每次減量程度為每周減0.4 g。對于減量后房顫復發(fā)者根據程度加服胺碘酮0.2 g，tid，1周，或0.2 g，bid，1周，1周后再服維持量。持續(xù)性房顫患者服用胺碘酮之前，使用華法林鈉片（INR 2.0～2.5）2周，合并高血壓病或糖尿病者同時繼續(xù)相應的藥物治療。

1.3 療效判定標準

（1）顯效:陣發(fā)性房顫完全不發(fā)作（3個月≤1次）或偶有發(fā)作（每次≤1 h）；持續(xù)性房顫轉為并維持竇性心律或變?yōu)榕加邪l(fā)作的陣發(fā)房顫。（2）有效:陣發(fā)性房顫發(fā)作減少60%以上（時間和次數），持續(xù)性房顫轉為陣發(fā)性房顫。（3）無效:達不到顯效或有效標準者。（4）復發(fā):指有效/顯效病例在胺碘酮減量過程中房顫發(fā)作增加至每周≥1次?？傆行剩剑@效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 隨訪

開始服用胺碘酮后，患者每日記錄陣發(fā)心悸次數及持續(xù)時間，用藥前每日發(fā)作者每周做1次動態(tài)心電圖檢查；對于用藥前非每日發(fā)作者，心悸發(fā)作時，住院患者作常規(guī)心電圖記錄，急診患者根據實際條件記錄心電圖。急診患者服負荷量時每周就診1次，服維持量時每月就診1次。就診時了解房顫發(fā)作次數和持續(xù)時間、有無藥物毒副作用、是否調整胺碘酮用量。至少每6個月檢查1次T3、T4、TSH和X線胸片。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 隨訪時間

所有病例共隨訪0.3～6.8年，平均（3.8±1.3）年。

2.2 2組療效比較

顯效42例（73.0%，95%可信區(qū)間為65.0%～86.0%），顯效出現(xiàn)2周以內者36例，3周內者5例；3周內1例無效，患者本人要求繼續(xù)服藥，至2個月時達顯效。5例（11.6%）復發(fā)，胺碘酮加量后3例恢復顯效，2例變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。有效8例（13.8%）?？傆行Р±?0例（86.1%，95%可信區(qū)間為77.0%～93.0%）。無效8例（13.8%），房顫心室率均每分鐘≤90次。聯(lián)用阿替洛爾者共22例（顯效6例、有效8例、無效8例）。顯效、有效、無效的年齡、病程及左心房直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 不同療效組間影響因素（）Tab 1 Influencing factors of different efficacy groups（）

表1 不同療效組間影響因素（）Tab 1 Influencing factors of different efficacy groups（）

組別顯效有效無效左心房直徑/cm 3.56±0.513.90±0.243.86±0.50例數/n 4288年齡/歲58.9±7.264.8±5.967.8±7.2病程/年4.5±3.94.0±2.78.0±5.4

2.3 毒副作用

皮膚過敏3例（5.1%），出現(xiàn)于服藥第3～5個月，均表現(xiàn)為前臂紅斑，于停藥后1周內消失。3例（5.1%）于服藥后1～2年T4輕度升高不伴TSH變化，其中2例停藥后3個月恢復正常，1例未停藥。4例（6.9%）于服藥后1.5～2年TSH輕度升高，均無臨床癥狀，其中1例伴T3降低，停藥4個月后恢復正常，3例未停藥。2例（3.2%）TSH下降，發(fā)生于用藥1年后，其中1例伴T3升高，停藥并加用丙基硫氧嘧啶后恢復正常，1例未停藥。1例（1.7%）于服藥后2年發(fā)生間質性肺病，無臨床癥狀，血氧分壓82mmHg（1mmHg＝133.32 Pa），停藥。5例（8.6%）在負荷量期間發(fā)生惡心、腹脹、厭食，在繼續(xù)服藥過程中癥狀消失。13例進行裂隙燈檢查者全部發(fā)現(xiàn)角膜色素沉著。3例（5.1%）視力模糊，均伴T4升高，停藥3個月后視力正常。

3 討論

冠心病房顫多表現(xiàn)為陣發(fā)性，其發(fā)作頻繁程度、持續(xù)時間在不同患者之間差別較大，并非所有病例均需治療。偶爾發(fā)作并能在數小時內自行終止的房顫不需治療，即使治療也無法評價療效[1]，因此本研究選擇發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫進行治療。

3.1 胺碘酮治療房顫的療效

胺碘酮轉復房顫及維持竇性心律的作用優(yōu)于索他洛爾和普羅帕酮[2]，成功率為53%～87%[2，3]，其中對其他抗心律失常藥無效者胺碘酮治療成功率偏低，而作為首選時成功率明顯提高[4]。本研究總有效率為86.1%，其中顯效73.0%，成功率較高。影響房顫轉復的主要因素包括房顫持續(xù)時間、左心房大小以及用藥劑量。病程超過1年者成功率明顯下降。左心房增大時維持竇性心律困難。Brodsky等[5]發(fā)現(xiàn)，左心房較大（4.6～6.5 cm）者，胺碘酮復律1年后有50%維持竇性心律。也有研究[6]發(fā)現(xiàn)，竇性心律維持成功率與左心房大小無關。本研究結果表明，復律以及竇性心律維持的成功率與房顫病程以及左心房大小無相關性，這可能與病例選擇有關。本研究入選患者主要為陣發(fā)性房顫，多未形成穩(wěn)定的電重構，持續(xù)性房顫僅占少數。入選的13例持續(xù)性房顫中病程均未超過1年，因此治療成功率體現(xiàn)不出病程差別。另外，影響復律的左心房增大多在4.5 cm以上，本研究患者中僅有8例左心房＞4.0 cm，1例最大為4.8 cm，所以本研究也不能反映這一差異。筆者發(fā)現(xiàn)復律未成功者，房顫的心室率均比較慢，一般不超過每分鐘90次。這類患者可能由于心房病理改變范圍較廣，累及竇房結或房室結，也可能與迷走張力增高有關。而復律成功患者，房顫心室率都比較快，這類患者即使單獨使用胺碘酮不能復律，聯(lián)用β受體阻滯藥后也會增加成功機會。

文獻[1～6]中所用胺碘酮負荷量一般為0.6～1.2 g·d－1，連服2～3周；維持量一般為0.4 g·d－1，連服1個月后減量。近年來歐美國家也主張采用小劑量，即維持量≤400mg·d－1[7]。本研究屬小劑量，但成功率與文獻報道較高者相近。對于房顫復發(fā)的病例，胺碘酮加量后多數患者竇性心律得以繼續(xù)維持，這與Chun等[8]的觀察結果一致，說明胺碘酮治療房顫的療效與劑量是相關的，同時也說明小劑量胺碘酮治療房顫適合我國人群。本研究大部分房顫在常規(guī)負荷量用藥期間復律或已有效預防發(fā)作，體重大者加大負荷量也能獲得顯效。還有一部分治療無效的患者加用阿替洛爾后獲得顯效，提示交感神經張力升高在這些患者的房顫發(fā)作中起著不可忽視的作用。

3.2 胺碘酮治療房顫的安全性

胺碘酮治療房顫過程中因毒副作用停藥者占8%～30%[7～9]，主要累及甲狀腺、眼睛、肺、皮膚、胃腸和心臟。本研究共11例（19%）因毒副作用停藥。胺碘酮可引起甲狀腺功能低下或亢進，發(fā)生率可至20%[10]。本研究共9例出現(xiàn)T4或TSH異常，發(fā)生率為15.5%，其中2例伴T3變化，此2例患者均未遵醫(yī)囑定期檢查甲狀腺功能，失訪1年后才發(fā)現(xiàn)。本研究僅T4、TSH異常而未伴T3改變者均無臨床癥狀，無臨床癥狀的單純T4或TSH異常不需治療[11]。筆者未對這些患者立即停藥，改為每月復查1次甲狀腺功能，在隨訪過程中如果T4或TSH異常程度繼續(xù)加重或同時出現(xiàn)2項指標異常則停藥。停藥患者中有1例T3升高，采用丙基硫氧嘧啶治療3個月后恢復正常。其他患者3個月內檢驗指標均恢復正常；按醫(yī)囑每6個月檢查1次甲狀腺功能者均未出現(xiàn)T3改變和臨床癥狀，說明該方法有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常并進行相應處理。

胺碘酮可引起角膜色素沉著，一般不影響視力，停藥后3～7個月沉著基本可以消退[12]。本研究裂隙燈檢查的13例患者全部有角膜沉著，其中3例伴輕度視力模糊。視力模糊是視神經炎所致，未伴有視盤水腫[13]，一旦發(fā)生應立即停藥[11]。本研究共3例停藥，3個月后視力均恢復正常。

胺碘酮的肺毒性發(fā)生率為1%～15%[13，14]，主要表現(xiàn)為間質性肺炎或肺間質纖維化，易發(fā)生于老年患者，也與用藥劑量有關[7，13，14]，多見于維持量400mg·d－1以上的患者。停藥或減量可以減輕肺毒性，皮質激素能促進肺改變的恢復。為了早期發(fā)現(xiàn)肺毒性改變，筆者每6個月給患者拍1次X線胸片，結果發(fā)現(xiàn)1例患者服藥2年后雙肺紋理加粗，高分辨CT顯示肺間質輕度增寬，診斷為間質性肺??；肺通氣及彌散功能正常，患者無咳嗽、呼吸困難等癥狀。停藥后房顫復發(fā)，隨診10個月高分辨CT、肺功能檢查無變化，患者仍無癥狀。研究[7]顯示，早期發(fā)現(xiàn)的肺毒性是可逆性的。

胺碘酮對皮膚的影響通常表現(xiàn)為光敏反應或皮膚變?yōu)樗{灰色[13，14]，本研究3例皮膚過敏均表現(xiàn)為前臂紅斑。胺碘酮較少致心律失常作用[10，14，15]，本研究未發(fā)生。胺碘酮與阿替洛爾聯(lián)用者無一例發(fā)生明顯心動過緩。筆者認為，患者在安靜、清醒的狀態(tài)下，只要脈搏不低于每分鐘50次，一般不需停藥。

綜上所述，胺碘酮治療冠心病房顫有較高的療效，患者有較好的耐受性，其促心律失常作用小、不影響室內傳導、有良好的抗顫作用，但需特別強調定期檢查肺和甲狀腺的重要性，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理相關的毒副作用。

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