七氟烷麻醉復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床觀察

殷稅香，石金山，章放香，康新國（貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽市 550002）

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)因微創(chuàng)、直視性，廣泛應(yīng)用于腦積水、顱內(nèi)囊性病變、腦室系統(tǒng)病變等顱內(nèi)疾患。但其手術(shù)空間小，手術(shù)野有限，止血操作困難。控制性降壓能夠減少約30%～50%的出血量[1]，使手術(shù)野“干凈”，利于手術(shù)操作。七氟烷的血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，誘導(dǎo)及蘇醒迅速、平穩(wěn)，麻醉深度容易控制，不影響腦自動調(diào)節(jié)機(jī)制，不增加顱內(nèi)壓[2]。瑞芬太尼對腦血管血流動力學(xué)、腦灌注壓、顱內(nèi)壓無不利影響[3]；它起效快、消除快、無蓄積，劑量依賴性的降低血壓，輕微減慢心率（HR）[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼有抑制交感系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)[5]，減少兒茶酚胺釋放，興奮迷走神經(jīng)，直接擴(kuò)張動脈降低體循環(huán)阻力的降壓機(jī)制[6]，故臨床上已廣泛報(bào)道將其用于耳鼻喉手術(shù)、骨科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)中行控制性降壓麻醉，取得了滿意的效果[6～10]。本研究應(yīng)用七氟烷麻醉復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院擇期行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下相關(guān)手術(shù)56例，分級符合美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，男性34例，女性22例。年齡23～63歲，體重42～66kg。其中腦積水16例，需行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室造瘺術(shù)；顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫28例，需行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室溝通、部分囊壁切除術(shù)；第3或側(cè)腦室腫瘤12例，需行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腫瘤摘除術(shù)。術(shù)前患者神志清楚，心、肺、肝、腎功能未見異常，無高血壓、貧血、凝血機(jī)制障礙。將其隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對照組，每組28例。

1.2 麻醉方法

2組均不用術(shù)前藥?；颊呷胧液蟊O(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、局部麻醉下行橈動脈穿刺置管連接換能器監(jiān)測血壓。麻醉誘導(dǎo):2組均依次靜脈注射咪唑安定0.1mg·kg－1、芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚1～1.5mg·kg－1、維庫溴銨0.1mg·kg－1。氣管插管后連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（IPPV）呼吸，新鮮氧氣流量2 L·min－1，通氣頻率10～13次·min－1，潮氣量 7～10ml·kg－1，I∶E＝1∶2，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）調(diào)整每分通氣量，維持PETCO2于32～38mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）。麻醉維持:持續(xù)吸入七氟烷，監(jiān)測吸入及呼氣末七氟烷濃度（ETSev），維持ETSev于1.0～1.5平均動脈壓（MAC）；2組均僅于切頭皮前3min和鉆顱骨前3min追加芬太尼每次1μg·kg－1，間斷追加維庫溴銨每次0.05mg·kg－1，術(shù)中肌松監(jiān)測，維持4個(gè)成串刺激于25%以下，術(shù)畢前45min停止追加肌松藥?？p完頭皮時(shí)停吸七氟烷，并加大氧流量達(dá)6 L·min－1。術(shù)中行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測并維持于40～60。麻醉前行右鎖骨下靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓（CVP）及輸液用。術(shù)中輸液速度8～15ml·kg－1·h－1，具體根據(jù)失血量、尿量、CVP調(diào)整。開顱前均快速輸入20%甘露醇0.5 g·kg－1及靜脈注射地塞米松10mg。

1.3 降壓方法

試驗(yàn)組于切開腦膜時(shí)（降壓前）開始控制性降壓，維持原七氟烷吸入濃度，靜脈輸注瑞芬太尼，先予2μg·kg－1（注藥速度1μg·kg－1·min－1），后予0.08～0.5μg·kg－1·min－1，維持MAP于60～65mmHg目標(biāo)范圍。手術(shù)主要操作步驟完畢止血時(shí)，停用瑞芬太尼，待血壓自然恢復(fù)。對照組不行控制性降壓。

1.4 觀察指標(biāo)

2組均連續(xù)監(jiān)測并記錄MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETSev、BIS、CVP。記錄手術(shù)時(shí)間、控制性降壓起效時(shí)間（從靜脈注射瑞芬太尼到降壓達(dá)目標(biāo)血壓的時(shí)間）、控制性低血壓持續(xù)時(shí)間（即血壓控制到低血壓狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間）、血壓回升時(shí)間（停用瑞芬太尼到血壓恢復(fù)到降壓前水平時(shí)間）、術(shù)中出血量、尿量、補(bǔ)液總量、拔管時(shí)間（停吸七氟烷到拔除氣管插管時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停吸七氟烷到患者睜眼時(shí)間）、2組芬太尼用量。根據(jù)Fromme手術(shù)野質(zhì)量評分表[11]，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1；2組均由同一手術(shù)者操作并于內(nèi)窺鏡進(jìn)入手術(shù)野操作后5、15、30、45、60min后進(jìn)行手術(shù)野質(zhì)量（SSFQ）評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 Fromme手術(shù)野質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Quality scoring criteria of Fromme surgical field

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料以表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較用方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血量和手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組出血量明顯少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、尿量、出血量、補(bǔ)液總量、術(shù)中BIS、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

表2 2組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、尿量、出血量、補(bǔ)液總量、術(shù)中BIS、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

與對照組比較:＊P＜0.05vs.control group:＊P＜0.05

對照組8（男性6/女性2）13（男性8/女性5）7（男性4/女性3）48.8±18.651.7±13.2108±301180±260240±74131±953±69.1±0.313.5±2.1259±67腦積水/n顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫/n第三或側(cè)腦室腫瘤/n年齡/歲體重/kg手術(shù)時(shí)間/min補(bǔ)液總量/mL尿量/mL出血量/mL術(shù)中BIS拔管時(shí)間/min蘇醒時(shí)間/min芬太尼用量/μg試驗(yàn)組8（男性5/女性3）15（男性8/女性7）5（男性3/女性2）45.8±15.352.9±12.888±21＊1050±170235±5298±5＊50±58.9±0.712.7±1.5264±62

2.2 控制性降壓時(shí)間

試驗(yàn)組控制性降壓起效時(shí)間（4.0±0.3）min，控制性低血壓持續(xù)時(shí)間（72.4±10.6）min，停用瑞芬太尼后（5.8±0.5）min，血壓自動恢復(fù)到降壓前水平。

2.3 患者一般情況、尿量、補(bǔ)液總量、術(shù)中BIS、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、芬太尼用量比較

2組患者一般情況、顱內(nèi)疾患類別、術(shù)中BIS、尿量、補(bǔ)液總量、術(shù)畢拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、芬太尼用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.4 術(shù)中MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP的變化及SSFQ評分比較

試驗(yàn)組在內(nèi)窺鏡進(jìn)入手術(shù)野開始操作后各時(shí)點(diǎn)，MAP均降到目標(biāo)范圍，與降壓前和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HR比降壓前和對照組明顯減慢（P＜0.05），術(shù)畢時(shí)試驗(yàn)組MAP、HR與降壓前和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組SpO2、PETCO2、CVP在各時(shí)點(diǎn)及組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)的SSFQ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

表3 2組患者M(jìn)AP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ評分變化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

表3 2組患者M(jìn)AP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ評分變化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

與對照組比較:＊P＜0.01，#P＜0.05；與降壓前比較:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）vs.control group:＊P＜0.01，#P＜0.05；vs.before treatment:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）

指標(biāo)MAP/mmHg神經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入手術(shù)野操作后/min HR（次/分）SPO2/%CVP/cmH2O PETCO2/mmHg麻醉前95±893±985±1287±696±297±36.2±1.46.3±1.233±232±2降壓前85±788±681±1179±12100±0.0100±0.06.2±1.66.3±1.532±132±1術(shù)畢時(shí)86±785±587±388±9100±0.0100±0.07.1±1.06.3±1.435±234±4 SSFQ組別試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組561±5＊Δ 87±271±9#▲81±8100±0.0100±0.06.8±1.16.0±0.834±331±41.2±0.4#3.1±0.31560±2＊Δ 81±370±8#▲78±2100±0.0100±0.06.7±1.36.5±1.133±433±21.3±0.4#3.0±0.43061±6＊Δ 79±768±2#▲79±3100±0.0100±0.06.6±1.26.1±1.332±234±31.3±0.1#3.2±0.24559±2＊Δ 79±369±4#▲80±5100±0.0100±0.06.9±0.85.8±1.634±235±21.2±0.2#3.4±0.36063±4＊Δ 80±168±5#▲82±7100±0.0100±0.06.8±0.85.9±1.333±334±21.2±0.4#3.8±0.3

神經(jīng)外科已廣泛開展神經(jīng)內(nèi)窺鏡下治療部分顱內(nèi)病變，只需行顱骨鉆孔或小的開顱，其微創(chuàng)且療效滿意。但其不足之處為手術(shù)空間小，手術(shù)野有限，操作及止血相對困難。術(shù)中出血是影響手術(shù)野的重要原因，所以如何減少甚至避免出血，除了手術(shù)者動作輕柔、精細(xì)外，術(shù)中控制性降壓可明顯減少出血，可創(chuàng)造一個(gè)“干凈”清晰的手術(shù)野，有利于手術(shù)操作，并減少輸血的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。本研究中試驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)野質(zhì)量評分明顯低于對照組，手術(shù)野清晰，利于術(shù)者操作，所以手術(shù)時(shí)間也明顯短于對照組，達(dá)到筆者設(shè)計(jì)本研究的目的。

本研究中除試驗(yàn)組行控制性降壓時(shí)加用瑞芬太尼外，2組使用的麻醉藥劑量及麻醉方式均相同。芬太尼均僅用于2組麻醉誘導(dǎo)、切皮前3min及鉆顱骨前3min使用，且2組芬太尼的用量無顯著性差異。在此相對條件一致的情況下，筆者加用瑞芬太尼行控制性降壓，體現(xiàn)復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓的效果。

瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動藥，它起效快，消除也快，無蓄積，不影響術(shù)后蘇醒，因其對血壓的影響呈劑量依賴性[4]，所以近年來臨床廣泛應(yīng)用其行控制性降壓。另外，瑞芬太尼對腦血管血流動力學(xué)、腦灌注壓、顱內(nèi)壓無不利影響[3]，所以特別適用于行顱腦手術(shù)中的控制性降壓。Degoute等[7]研究認(rèn)為，瑞芬太尼用于控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)是短效，能維持穩(wěn)定可調(diào)的血液動力學(xué)和滿意的手術(shù)野，并顯著改善麻醉質(zhì)量。本研究中發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)中使用七氟烷維持麻醉，瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射后很快達(dá)到目標(biāo)血壓，并且這種良好的控制性降壓效果一直維持至手術(shù)所需時(shí)間，無反射性心動過速，而HR明顯減慢，但均在正常范圍。在其控制性降壓中手術(shù)野質(zhì)量明顯改善，手術(shù)操作順利，縮短手術(shù)時(shí)間，停用瑞芬太尼后5～7min血壓可恢復(fù)到降壓前水平，無反跳性高血壓發(fā)生。本研究與上述Degoute等的觀點(diǎn)一致。七氟烷血?dú)夥峙湎禂?shù)低，起效快速，麻醉深度容易控制，對心血管功能影響不大，停藥后蘇醒快，在1.5 MAC及以下不明顯影響顱內(nèi)壓，可用作神經(jīng)外科麻醉的首選吸入麻醉劑[2]。本研究應(yīng)用七氟烷麻醉復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓，并與對照組比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢2組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均無顯著性差異，2組蘇醒均迅速、良好，有利于術(shù)后早期評價(jià)中樞神經(jīng)功能。

綜上所述，七氟烷麻醉復(fù)合瑞芬太尼控制性降壓用于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)，降壓效果滿意，控制性低血壓易于調(diào)控，操作簡單，明顯改善手術(shù)野質(zhì)量，為手術(shù)者提供清晰的手術(shù)野，且不影響術(shù)后蘇醒，為神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)較好的麻醉方法之一。

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