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    踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑中抗菌藥物應(yīng)用的優(yōu)化

    2011-05-21 05:39:54黃翠麗王子瑩解放軍總醫(yī)院藥品保障中心北京市100853
    中國藥房 2011年38期
    關(guān)鍵詞:呋辛鈉頭孢踝關(guān)節(jié)

    黃翠麗,王子瑩,朱 曼(解放軍總醫(yī)院藥品保障中心,北京市 100853)

    踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的損傷,約占全身骨折總數(shù)的3.92%,其發(fā)病率占各個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位[1]。目前衛(wèi)生部制訂了踝關(guān)節(jié)骨折病種的臨床路徑,但在預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用方面僅是參照指導(dǎo)原則,未給出規(guī)范化的藥物治療方案。本文通過回顧性分析符合臨床路徑的踝關(guān)節(jié)骨折病例中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用情況,旨在為制訂規(guī)范化的臨床路徑提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    采用回顧性調(diào)查方法,自軍衛(wèi)1號(hào)醫(yī)院局域網(wǎng)選取2008-2010年204例行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者,均嚴(yán)格符合踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑入選標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效(術(shù)后無感染)和無效(術(shù)后感染)。凡術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)、切口感染及白細(xì)胞(WBC)升高(WBC>10.0×109·L-1),即作為判斷發(fā)生術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

    1.3 給藥方案

    根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件,對(duì)204份病例中篩選出常用的4種抗菌藥物進(jìn)行成本-效果分析。給藥方案:4種藥物均靜脈滴注,2次/d,劑量分別為頭孢美唑鈉2 g、磺芐西林鈉4 g、頭孢呋辛鈉1.5 g、頭孢孟多酯鈉3 g。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    調(diào)查的204例手術(shù)患者中,男性92例,女性112例;年齡16~81歲,平均(41.45±15.64)歲;住院時(shí)間2~20 d,平均(10±4.01)d;抗菌藥物平均用藥時(shí)間(6.03±2.51)d。

    2.2 抗菌藥物使用率及使用方式

    204例患者圍手術(shù)期全部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,其中用單種抗菌藥物38例(18.63%),二聯(lián)用藥166例(81.37%)。

    2.3 抗菌藥物使用的種類及應(yīng)用頻次

    圍手術(shù)期抗菌藥物的使用涉及6大類15個(gè)品種,應(yīng)用頻次共402例/次,主要為頭孢菌素類138例/次(34.33%)、氨基糖苷類176例/次(43.78%)、青霉素類42例/次(10.45%)和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑24例/次(5.97%)。

    2.4 抗菌藥物使用時(shí)間分布

    踝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期抗菌藥物首次應(yīng)用時(shí)機(jī)及療程情況見表1。

    表1 抗菌藥物首次應(yīng)用時(shí)間及療程Tab 1 Initial application occasion and medication duration of antibiotics

    2.5 成本的確定

    藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本費(fèi)用包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本是用于預(yù)防、診斷和治療疾病發(fā)生的一切費(fèi)用。此次因調(diào)查的對(duì)象為預(yù)防用藥,只計(jì)算預(yù)防感染所用抗菌藥物的費(fèi)用,其他費(fèi)用因影響因素較多、可比性差而未計(jì)入。藥品成本按2010年我院的零售價(jià)計(jì)算。

    2.6 療效的確定

    因是預(yù)防用藥,療效以術(shù)后是否有感染為依據(jù)。將術(shù)后無感染計(jì)為有效,計(jì)算有效率。

    2.7 成本-效果及敏感度分析

    成本-效果分析目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本較低的治療方案[3],成本-效果比(C/E)將二者有機(jī)地結(jié)合起來,增量成本-效果分析(ΔC/ΔE)代表一個(gè)方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得的結(jié)果。以成本最低的頭孢呋辛鈉為參照,其他方案與之對(duì)比得ΔC/ΔE。假設(shè)4種藥物的費(fèi)用均下降10%,然后進(jìn)行敏感度分析,結(jié)果同樣表明,頭孢呋辛鈉方案成本明顯低于其他藥物,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。成本高、效果差的不需要進(jìn)行增量成本-效果分析。

    表2 4種抗菌藥物的成本-效果及敏感度分析Tab 2 Analysis of cost-effectiveness and sensitivity of 4 kinds of antibiotics

    3 討論

    臨床路徑是某些常見病建立規(guī)范化臨床醫(yī)療的一種管理模式,既能合理配置醫(yī)療資源,又能降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。結(jié)合我院抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的實(shí)際情況,在實(shí)施踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑方面還需要完善以下3方面的問題。

    3.1 抗菌藥物的選擇

    我院選擇頭孢菌素類和青霉素類預(yù)防感染占44.78%,基本符合以1、2代頭孢菌素、青霉素類藥物為主預(yù)防手術(shù)感染的要求[5]。但也有選藥檔次過高現(xiàn)象如24例使用了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,可能會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生或發(fā)生二重感染。通過成本-效果分析及敏感度分析比較4種抗菌藥物在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的預(yù)防應(yīng)用,結(jié)果顯示頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉、頭孢呋辛鈉均有較好的預(yù)防療效,其中頭孢呋辛鈉的成本-效果比最低。增量成本-效果分析表明,在頭孢呋辛鈉的基礎(chǔ)上要多獲得1個(gè)效果單位,頭孢美唑鈉、頭孢孟多酯鈉需分別花費(fèi)3487.20、286637.50元,敏感度分析也得出了類似結(jié)果。因此,從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析,頭孢呋辛鈉方案較佳。

    3.2 給藥時(shí)間

    我院調(diào)查結(jié)果顯示,術(shù)前0.5~2 h給藥者僅44例/次(21.57%),存在術(shù)前過早給藥(68.63%)、術(shù)后給藥(9.80%)的現(xiàn)象,造成過早給藥使術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染,術(shù)后再給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果的危險(xiǎn)。另外,用藥時(shí)間過長,術(shù)后2 d內(nèi)停藥者只有4.90%,35.29%的患者預(yù)防用藥>7 d,既增加患者負(fù)擔(dān),又可能增加細(xì)菌耐藥[6]。

    3.3 聯(lián)合用藥

    清潔手術(shù)不主張聯(lián)合用藥。在調(diào)查的204例患者中有166例(81.37%)患者聯(lián)用了2種抗菌藥物,說明我院存在嚴(yán)重的聯(lián)合用藥現(xiàn)象。其中主要是氨基糖苷類與其他抗菌藥的聯(lián)用,占聯(lián)合用藥的97.70%。氨基糖苷類在骨科主要用于軟組織、骨和關(guān)節(jié)等部位需氧革蘭陰性桿菌所致感染及敗血癥,而手術(shù)感染一般為革蘭陽性菌感染,以其預(yù)防感染是不合理的。

    綜上所述,我院踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑的實(shí)施中抗菌藥物的應(yīng)用還需進(jìn)一步優(yōu)化,較佳方案是:術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給予頭孢呋辛鈉1.5 g,總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過48 h。臨床路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療工作模式,藥學(xué)人員還需與醫(yī)師、護(hù)士一起運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法,分析所有的成本包括住院費(fèi)、檢查費(fèi)及治療費(fèi)等,以制訂更合理規(guī)范的臨床路徑。

    [1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:743.

    [2]張玉娥,梁錦儀.骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防感染的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2009,6(10):33.

    [3]桂得權(quán),朱文濤,張 娜,等.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本-效果分析法應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題[J].中國藥房,2009,20(11):805.

    [4]De Bleser L,Depreitere R,De Waele K,et al.Defining pathways[J].J Nurs Manag,2006,14(7):553.

    [5]馬建麗,周 亮,王明媚,等.骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(11):1615.

    [6]孫 艷,謝牧牧.我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實(shí)施細(xì)則》試行前后普外科應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2009,6(4):221.

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