赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況研究

彭迎春,呂兆豐,王曉燕,楊 佳,宋曉霞

20世紀(jì) 50年代,我國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥、衛(wèi)生資源倒置的現(xiàn)象較為突出,農(nóng)民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求非常迫切,部分地區(qū)的農(nóng)民自發(fā)組織起合作醫(yī)療,試行一段時(shí)間后得到政府的肯定與重視,隨后合作醫(yī)療制度在全國(guó)范圍內(nèi)陸續(xù)建立起來(lái),有關(guān)部門開始采取各種途徑大力培養(yǎng)赤腳醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的中堅(jiān)力量,在此基礎(chǔ)上農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)逐漸形成。合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生和三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)在一段時(shí)間內(nèi)成為解決農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題的三大法寶,承擔(dān)我國(guó)數(shù)億農(nóng)民的醫(yī)療、預(yù)防和保健任務(wù),對(duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生工作發(fā)揮了巨大作用,并一度被國(guó)際社會(huì)譽(yù)為 “中國(guó)模式”,作為 “發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例”積極向其他發(fā)展中國(guó)家推薦[1]。進(jìn)入 20世紀(jì) 80年代后,隨著改革開放和國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型,合作醫(yī)療逐漸失去其賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和政治保障而逐漸瓦解,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)迅速破損,赤腳醫(yī)生開始漸漸退出歷史的舞臺(tái)。由于當(dāng)時(shí)政府及有關(guān)部門對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視程度開始下降,同時(shí)管理上存在疏忽松懈,導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村地區(qū)重新出現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境混亂、醫(yī)療資源閑置與浪費(fèi)并存、農(nóng)民因病致貧、因病返貧等一系列問(wèn)題,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂。2002年10月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,開始逐步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2003年新農(nóng)合在全國(guó)試點(diǎn)實(shí)施,但實(shí)施以來(lái)不斷遇到一些新的難題。本課題回顧性研究赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況,以深入了解其推行、發(fā)展及解體過(guò)程。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用多階段分層抽樣方法,在北京市 10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣隨機(jī)抽取 5個(gè)區(qū)縣 (大興、通州、昌平、懷柔、密云),在每個(gè)區(qū)縣隨機(jī)抽取 4～5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),再?gòu)拿總€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取 4～5個(gè)村,共抽取 22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、100個(gè)村進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。調(diào)研分三個(gè)層面進(jìn)行:問(wèn)卷調(diào)查、深入訪談、現(xiàn)存統(tǒng)計(jì)資料及史料收集。其中問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象主要涉及當(dāng)年的赤腳醫(yī)生、當(dāng)年農(nóng)村衛(wèi)生工作的管理者和當(dāng)年的受益群眾三部分人群;深入訪談主要訪談那些經(jīng)歷過(guò)赤腳醫(yī)生時(shí)期的不同層面的人群。

1.2 調(diào)查方法 課題組采用多次專家討論的方法,設(shè)計(jì)了三方調(diào)查問(wèn)卷及訪談提綱。課題組成員于 2009年 7月親自到調(diào)查地點(diǎn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及個(gè)人深入訪談,共發(fā)放問(wèn)卷 1 002份,回收有效問(wèn)卷 1 000份,回收率為 99.8%,其中調(diào)查管理者194人、赤腳醫(yī)生 226人、受益群眾 580人;個(gè)人深入訪談共訪談 52人,其中當(dāng)年的農(nóng)村衛(wèi)生工作的管理者 11人、赤腳醫(yī)生 31人及受益群眾 10人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果采用 Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入,采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果與討論

2.1 北京市農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革 根據(jù)課題組對(duì)各調(diào)研區(qū)縣史料的收集以及對(duì)不同層面人員深入訪談的結(jié)果顯示,北京市郊區(qū)縣的合作醫(yī)療大致經(jīng)歷了以下 3個(gè)發(fā)展階段:(1)萌芽時(shí)期:1956年前后,北京市郊區(qū)在農(nóng)業(yè)和資本主義工商業(yè)的社會(huì)主義改造高潮中,各地醫(yī)藥工作者紛紛組織起來(lái),建立聯(lián)合診所。如 1958年大興縣成立了 6個(gè)人民公社,聯(lián)合診所被人民公社接管,集體醫(yī)療得以發(fā)展。 (2)探索時(shí)期:1960年,北京市郊區(qū)農(nóng)村出現(xiàn)了合作醫(yī)療的形式,但只是一些縣的個(gè)別公社對(duì)社員看病采取過(guò)合作醫(yī)療形式,是從公社公益金中支付社員藥費(fèi),社員看病只出診療費(fèi)。由于當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療的實(shí)行對(duì)社員看病雖然有了一定的保障,但是增加了公社的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)少數(shù)不看病的社員為多數(shù)看病的社員分?jǐn)偭酸t(yī)藥費(fèi),引起部分人的不滿。因此,受當(dāng)時(shí)各種條件所限,合作醫(yī)療制度沒(méi)有推廣。(3)發(fā)展時(shí)期:1965年 8月,在毛主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的號(hào)召下,北京市先后組織了三批分別由北京中醫(yī)醫(yī)院、北京醫(yī)學(xué)院等單位的專家組成的兩千多人的巡回醫(yī)療隊(duì)奔赴各郊區(qū)縣,各縣醫(yī)院也紛紛組織醫(yī)療隊(duì),深入農(nóng)村一線開展防病治病、計(jì)劃生育、培養(yǎng)半農(nóng)半醫(yī)人員、建立基層衛(wèi)生組織等工作,為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)打下了基礎(chǔ)[2]。以大興為例,1965年底,同仁醫(yī)院派 98名醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員、北京第二傳染病醫(yī)院派 55名醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員等深入采育、長(zhǎng)子營(yíng)、鳳和營(yíng)等地巡回醫(yī)療,同時(shí)對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。1968年 12月, 《人民日?qǐng)?bào)》刊登了毛澤東主席親自批發(fā)的 《關(guān)于湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社和廣東省曲江縣紅星公社合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告》后,北京市革命委員會(huì)文教衛(wèi)生組成立五人合作醫(yī)療小組,深入農(nóng)村調(diào)查研究,了解到地處深山區(qū)的延慶縣農(nóng)民群眾自愿地組織起來(lái),向疾病做斗爭(zhēng),創(chuàng)辦合作醫(yī)療的情況。調(diào)查小組及時(shí)地抓住典型,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),準(zhǔn)備在全市推廣合作醫(yī)療制度。1969年 12月,北京市革命委員會(huì)召開了由 14個(gè)郊區(qū)縣的主要領(lǐng)導(dǎo)同志參加的會(huì)議,正式?jīng)Q定在北京市郊區(qū)縣推行合作醫(yī)療制度。大興縣黃村人民公社率先建立以公社為核算單位的正式的合作醫(yī)療制度,成為北京市郊區(qū)縣第一個(gè)實(shí)行合作醫(yī)療制度的人民公社。從此,北京市郊區(qū)農(nóng)村創(chuàng)辦合作醫(yī)療的工作全面展開,并在此后幾年內(nèi)迅速發(fā)展。截至 1973年底,北京市 14個(gè)郊區(qū)縣中有 95%的生產(chǎn)大隊(duì)建立了合作醫(yī)療站,全市累計(jì)有 4 000多個(gè)合作醫(yī)療站,達(dá)到合作醫(yī)療建立的高潮時(shí)期。

1969年,在北京市政府正式確定要在郊區(qū)縣建立合作醫(yī)療制度以后,各郊區(qū)縣衛(wèi)生部門將培訓(xùn)赤腳醫(yī)生的任務(wù)納入日常工作范疇,赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)工作開始有條不紊地進(jìn)行,經(jīng)過(guò)數(shù)輪形式各異的培訓(xùn)后,赤腳醫(yī)生的數(shù)量短期內(nèi)急劇增加。截至 1973年底,北京市 14個(gè)郊區(qū)縣中共有赤腳醫(yī)生 1.2萬(wàn)多名,平均每個(gè)大隊(duì)有三至四名赤腳醫(yī)生[2]。

2.2 赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和發(fā)展赤腳醫(yī)生時(shí)期,合作醫(yī)療制度為農(nóng)民獲得最基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)提供了有力的保障,其組織管理、籌資模式、體系運(yùn)行等方面仍有一些值得今天借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。

2.2.1 合作醫(yī)療的組織管理 北京市郊區(qū)縣當(dāng)時(shí)建立農(nóng)村合作醫(yī)療站主要有四種形式:由大隊(duì)舉辦的占大多數(shù);少數(shù)由生產(chǎn)隊(duì)舉辦;個(gè)別情況下由公社舉辦;以及以大隊(duì)為基礎(chǔ)、社隊(duì)聯(lián)辦。以上四種形式中各生產(chǎn)隊(duì)究竟采取哪一種形式是由當(dāng)?shù)厣鐔T商議決定。多數(shù)農(nóng)村地區(qū)實(shí)施合作醫(yī)療的具體辦法是:由生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)合作醫(yī)療站,社員代表、大隊(duì)干部和赤腳醫(yī)生組成大隊(duì)合作醫(yī)療管理委員會(huì),由赤腳醫(yī)生主持。合作醫(yī)療在社隊(duì)黨組織的領(lǐng)導(dǎo)下,實(shí)行民主管理,群眾有權(quán)對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督。

本次對(duì)于當(dāng)年的農(nóng)村衛(wèi)生工作管理者的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,有 181人 (93.3%)表示當(dāng)年其所在的生產(chǎn)隊(duì)建立了合作醫(yī)療衛(wèi)生室,說(shuō)明當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況良好,合作醫(yī)療衛(wèi)生室基本覆蓋了絕大部分的生產(chǎn)大隊(duì)。

當(dāng)時(shí)北京郊區(qū)縣每個(gè)生產(chǎn)大隊(duì)都成立了合作醫(yī)療管理委員會(huì),由大隊(duì)委員、赤腳醫(yī)生、貧下中農(nóng)、衛(wèi)生員等組成,在大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)合作醫(yī)療的運(yùn)行和赤腳醫(yī)生進(jìn)行管理;合作醫(yī)療管理委員會(huì)的主要任務(wù)有:執(zhí)行黨和國(guó)家的衛(wèi)生工作政策方針;選拔和培養(yǎng)赤腳醫(yī)生,舉辦赤腳醫(yī)生學(xué)習(xí)班;管理合作醫(yī)療的資金籌集、日常運(yùn)營(yíng)工作;購(gòu)置藥品及醫(yī)療器械;組織采集、種植中草藥;接受群眾對(duì)合作醫(yī)療的意見和監(jiān)督等。同時(shí),在合作醫(yī)療管理過(guò)程中加強(qiáng)了黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用,各郊區(qū)縣、社、隊(duì)都有一名副書記或副主任主管合作醫(yī)療以及赤腳醫(yī)生工作,力求對(duì)合作醫(yī)療的管理完善到位。對(duì)于當(dāng)年合作醫(yī)療管理者的訪談結(jié)果還顯示,在當(dāng)時(shí)缺乏相關(guān)的行醫(yī)管理規(guī)范的情況下,一些公社、大隊(duì)也從實(shí)際出發(fā),自己制定一些管理和考核的辦法。例如,當(dāng)時(shí)的懷柔縣北宅公社凱家墳大隊(duì)、長(zhǎng)哨營(yíng)公社三岔口大隊(duì)就制定了詳細(xì)的管理辦法。當(dāng)年的管理者中有136人 (70.1%)認(rèn)為赤腳醫(yī)生時(shí)期,在特定的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治背景和簡(jiǎn)陋的醫(yī)療衛(wèi)生條件下,合作醫(yī)療的管理已經(jīng)算得上較為規(guī)范,赤腳醫(yī)生的行醫(yī)行為基本做到有章可循。

本次調(diào)研結(jié)果顯示,群眾當(dāng)年對(duì)合作醫(yī)療享有評(píng)價(jià)和監(jiān)督權(quán),群眾監(jiān)督的最主要的內(nèi)容是對(duì)合作醫(yī)療站所提供服務(wù)的評(píng)價(jià);其次評(píng)價(jià)衛(wèi)生院布置給合作醫(yī)療站的任務(wù)的完成情況;除此之外還有赤腳醫(yī)生所開處方是否合理等,說(shuō)明當(dāng)時(shí)群眾非?？粗睾献麽t(yī)療站所提供服務(wù)本身的優(yōu)劣,而并不太看重經(jīng)濟(jì)制度的執(zhí)行情況。當(dāng)時(shí)政府及有關(guān)部門非常重視農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的評(píng)價(jià)與監(jiān)督,以此來(lái)強(qiáng)化對(duì)合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生的管理工作。由此可見,在當(dāng)時(shí)健全的縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的覆蓋下,合作醫(yī)療在一定時(shí)期內(nèi)、一定程度上有著較為規(guī)范的組織管理制度,對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)揮了重要的作用。

2.2.2 合作醫(yī)療的基金籌集 本次調(diào)研結(jié)果表明,管理者和赤腳醫(yī)生均認(rèn)為當(dāng)年所在大隊(duì)衛(wèi)生室合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源是大隊(duì)撥款和個(gè)人集資,而診療費(fèi)和藥材銷售收入不是最主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源 (見表1)。當(dāng)年合作醫(yī)療資金主要來(lái)自群眾集資、集體公益金和公積金,集資金額有限,每人 1～2.5元,最高也不會(huì)超過(guò) 5元;集體公益金和公積金所占比例也不多?；I集上來(lái)的經(jīng)費(fèi)由大隊(duì)合作醫(yī)療委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)督。

表1 當(dāng)年所在大隊(duì)衛(wèi)生室合作醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來(lái)源Table 1 The source of funds of the cooperative medical service of village clinic during that time

關(guān)于合作醫(yī)療站的藥品來(lái)源,74.3%的管理者認(rèn)為當(dāng)年合作醫(yī)療衛(wèi)生室所用藥物是由公社衛(wèi)生院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn);而僅有46.7%的赤腳醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)年衛(wèi)生室所用藥物是由公社衛(wèi)生院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn),另有 16.4%的人認(rèn)為是通過(guò)其他途徑購(gòu)進(jìn)的,主要包括:自制中草藥和針劑等 (見表2)。由此可見,當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療站內(nèi)的赤腳醫(yī)生所用藥物的主要途徑是由公社衛(wèi)生院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn),或者由衛(wèi)生室自行種植中草藥,有條件的衛(wèi)生室還會(huì)自制針劑、藥丸,在當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)下,既節(jié)約了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出,又滿足了農(nóng)民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求。

表2 當(dāng)年所用藥物是否由公社衛(wèi)生院統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)的情況 [n(%)]Table 2 The condition of whether the drugs by commune health hospital unified purchased during that time

但是,關(guān)于衛(wèi)生室收支情況的調(diào)查結(jié)果顯示,管理者中有46.9%的人表示當(dāng)年大隊(duì)衛(wèi)生室的總體收支是虧貼的,另有29.9%的人認(rèn)為收支基本平衡,僅有約 2.1%的人表示總體收支盈余。赤腳醫(yī)生中,有 45.3%的人表示當(dāng)年所在大隊(duì)衛(wèi)生室的總體收支是虧貼,38.2%的人認(rèn)為收支基本平衡,僅有約4.9%的人表示總體收支盈余 (見表3)。由此可見,當(dāng)時(shí)由村民少量集資、以大隊(duì)公益金和公積金為主而建立起來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療,基金總量甚微,除了需要購(gòu)進(jìn)日常藥品和基本醫(yī)療設(shè)備外,還要負(fù)擔(dān)部分貧困村民的醫(yī)療費(fèi)用,甚至得面對(duì)少數(shù)農(nóng)民常年賒賬的情況,所以很多大隊(duì)衛(wèi)生室在多數(shù)情況下難以維持收支平衡,通常年初的幾個(gè)月內(nèi)就花完合作醫(yī)療全年的經(jīng)費(fèi),這也成為之后合作醫(yī)療制度難以為繼的原因之一。

表3 當(dāng)年大隊(duì)衛(wèi)生室的總體收支情況 [n(%)]Table 3 Village clinic overall income and expenditures during that time

2.2.3 合作醫(yī)療的參合原則 赤腳醫(yī)生時(shí)期的合作醫(yī)療制度,是在特定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的條件下,在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力而設(shè)計(jì)的,帶有一定的公益性質(zhì)。這一制度所提供的產(chǎn)品是醫(yī)療公共產(chǎn)品,不以追求利潤(rùn)為目標(biāo),這是合作醫(yī)療賴以生存、完善和發(fā)展的前提[3-5]。

本次問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)年北京市郊區(qū)縣農(nóng)村對(duì)于合作醫(yī)療的宣傳教育非常到位,524名 (90.3%)受益群眾表示當(dāng)年從大隊(duì)廣播和其他宣傳途徑中了解到的關(guān)于合作醫(yī)療的介紹和評(píng)價(jià)都是非常正面的、積極的。另外,作為合作醫(yī)療執(zhí)行者的赤腳醫(yī)生基本都是本鄉(xiāng)本土的村民,其中還有部分存在同宗同族的血親關(guān)系,與當(dāng)?shù)厝罕娪兄餐纳?、生產(chǎn)環(huán)境,彼此之間存在著眾多相同或相似的行為方式和文化認(rèn)同,處在這樣一種特殊的執(zhí)業(yè)環(huán)境下,赤腳醫(yī)生幾乎人人都能夠做到全心全意地為村民服務(wù),因此村民對(duì)當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度普遍非常認(rèn)可,絕大部分群眾 (552人,95.2%)都對(duì)赤腳醫(yī)生表示信任,對(duì)合作醫(yī)療表示支持,在當(dāng)時(shí)幾乎做到戶戶、人人自愿參合。

2.2.4 合作醫(yī)療的補(bǔ)償辦法 本次調(diào)研結(jié)果顯示,在赤腳醫(yī)生時(shí)期,合作社社員每年只需繳納一定數(shù)量的費(fèi)用,也可以藥代金或以糧代金,之后在合作醫(yī)療衛(wèi)生室看病一般只交少量的診療費(fèi),不再付醫(yī)藥費(fèi);但是各地補(bǔ)償辦法有所不同,有的地方社員看病也需要繳納一定的藥費(fèi)或診療費(fèi);有的衛(wèi)生室對(duì)轉(zhuǎn)診到公社以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病人,其醫(yī)藥費(fèi)也全部或部分由合作醫(yī)療基金支付?？傊?具體到各衛(wèi)生室采用哪種收費(fèi)方法是由當(dāng)?shù)氐暮献麽t(yī)療管理委員會(huì)商議決定的。但可以肯定的是,基于當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)水平,在合作醫(yī)療站看病還是非常便宜的,基本上絕大多數(shù)農(nóng)民都可以承受,很少有人因?yàn)闊o(wú)法支付診療費(fèi)用而放棄就醫(yī)。本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,管理者中有116人 (59.8%)表示當(dāng)年村民看病是收費(fèi)的。回答收費(fèi)的人中,顯示所收的費(fèi)用各不相同,收費(fèi)金額在 1分到 2元不等,其中有 64人 (55.2%)表示收費(fèi)的金額在 3～5分錢。赤腳醫(yī)生中有 140人 (61.9%)表示當(dāng)年給村民看病是收費(fèi)的,收費(fèi)金額在 2分到 3元不等,但有109人 (77.9%)表示收費(fèi)的金額在 5分錢及以下。受益人群中有一半以上的人認(rèn)為當(dāng)年赤腳醫(yī)生給村民看病時(shí)會(huì)收費(fèi),其中有 207人 (66.8%)表示,收費(fèi)的金額在 5分錢及以下。

同期定性訪談結(jié)果表明,當(dāng)年有一段時(shí)間,赤腳醫(yī)生給村民看病都不收藥費(fèi),只收 3～5分錢的門診費(fèi),但后來(lái)隨著合作醫(yī)療的逐漸衰退,赤腳醫(yī)生開始收取部分藥費(fèi)。另外,關(guān)于村民是否因經(jīng)濟(jì)困難而不看病的調(diào)查結(jié)果顯示,管理者、赤腳醫(yī)生和受益人群中分別有 86.1%、87.5%、87.2%的人認(rèn)為當(dāng)年很少或較少有過(guò)村民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而不來(lái)看病的情況(見表4)。這表明在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)條件下,由于合作醫(yī)療制度的存在,農(nóng)民不用花費(fèi)很多就可以享受到最基本的醫(yī)療服務(wù),絕大多數(shù)人可以做到有病及時(shí)就醫(yī),就近、就急解決健康問(wèn)題,這是合作醫(yī)療能夠吸引群眾積極參與的重要原因之一。

表4 赤腳醫(yī)生時(shí)期,是否遇到村民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而不來(lái)看病的情況[n(%)]Table 4 Whether meet this situation that due to economic difficulty resulting in not go to doctor in the period of bare-foot doctors

如果村民付不起看病的錢,赤腳醫(yī)生中有 73.0%的人表示自己一般會(huì)采用賒賬方式為其治病;有 12.4%的人會(huì)免費(fèi)給村民看病,也不記賬;另有 12.8%的人選擇其他的方式,包括大隊(duì)出錢;僅有極少數(shù)人表示不給村民看病。受益人群中69.0%的人認(rèn)為當(dāng)自己付不起錢看病時(shí),赤腳醫(yī)生仍會(huì)給他看病,但會(huì)采用賒賬方式;15.9%的人認(rèn)為看不起病的情況下赤腳醫(yī)生會(huì)免費(fèi)給他看病,也不記賬;僅有少數(shù)人 (1.2%)認(rèn)為赤腳醫(yī)生不會(huì)給他看病 (見表5)。在農(nóng)村由于赤腳醫(yī)生和村民都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親,當(dāng)村民連 5分錢的診療費(fèi)都拿不出的時(shí)候,很多時(shí)候赤腳醫(yī)生出于同情和憐憫,還是照樣會(huì)給村民看病,一般會(huì)采用賒賬的方式,到年底分紅的時(shí)候再?gòu)拇迕竦氖杖胫锌鄢?或者很多時(shí)候就不去追究了,免費(fèi)為群眾治療?？梢?當(dāng)時(shí)合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)非常人性化,這樣的制度保證了村民的基本醫(yī)療需求通常能夠得到及時(shí)滿足,有利于促進(jìn)農(nóng)民的健康,更有利于農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定。

關(guān)于病人轉(zhuǎn)院后的費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題,管理者中有 84.4%的人回答病人被轉(zhuǎn)送到公社衛(wèi)生院后,大隊(duì)不報(bào)銷或僅報(bào)銷很少一部分費(fèi)用;而僅有 6.2%的人認(rèn)為報(bào)銷大部分或全部費(fèi)用。赤腳醫(yī)生中有 69.5%回答病人被轉(zhuǎn)送到公社衛(wèi)生院后,大隊(duì)不報(bào)銷或報(bào)銷很少一部分費(fèi)用;而僅有 15.3%的人認(rèn)為報(bào)銷大部分或全部費(fèi)用。受益人群中,86.5%的人表示病人在轉(zhuǎn)入公社醫(yī)院后,大隊(duì)對(duì)其看病費(fèi)用只報(bào)銷小部分或者不報(bào)銷;僅9.1%的人表示大隊(duì)會(huì)報(bào)銷大部分或全部費(fèi)用 (見表6)。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn),赤腳醫(yī)生時(shí)期,北京市郊區(qū)縣大部分大隊(duì)的合作醫(yī)療管理委員會(huì)規(guī)定:對(duì)于在大隊(duì)衛(wèi)生室不能確診或治療的疾病,則轉(zhuǎn)往公社衛(wèi)生院或縣醫(yī)院,但外出治病需自費(fèi),經(jīng)濟(jì)困難者可以向生產(chǎn)隊(duì)借錢。所以,在當(dāng)時(shí)的情況下,一般病人被轉(zhuǎn)送到公社衛(wèi)生院后,看病費(fèi)用不予報(bào)銷。這種制度上的限制更促使衛(wèi)生室成為農(nóng)民首選的就診場(chǎng)所,同時(shí)使農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的依賴程度越來(lái)越高。

表5 當(dāng)村民付不起錢看病時(shí),赤腳醫(yī)生會(huì)怎么做 [n(%)]Table 5 How bare-foot doctors do,when the villagers cannot afford the money

表6 病人被轉(zhuǎn)院后,如何報(bào)銷看病費(fèi)用 [n(%)]Table 6 How to reimbursethe treatment cost after the patient transfer to another hospital

2.2.5 合作醫(yī)療的運(yùn)行體系 此次調(diào)研結(jié)果顯示,赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市各郊區(qū)縣的合作醫(yī)療制度都形成了較為完善的體系,運(yùn)行情況良好。以當(dāng)年的大興縣為例,1969年合作醫(yī)療在該縣全面興起之后,合作醫(yī)療運(yùn)行體系也在逐漸完善:生產(chǎn)大隊(duì)舉辦的合作醫(yī)療站之上設(shè)有公社衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院,作為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和指導(dǎo)赤腳醫(yī)生,并開設(shè)門診接收生產(chǎn)隊(duì)合作醫(yī)療站轉(zhuǎn)來(lái)的病人,同時(shí)組織巡回醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)指導(dǎo)赤腳醫(yī)生的工作。在村一級(jí),赤腳醫(yī)生負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)本村農(nóng)民的常見病、多發(fā)病,以及農(nóng)村的預(yù)防保健、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等工作;在遇到患有急癥或重癥的病患時(shí)做一些簡(jiǎn)單處理后及時(shí)轉(zhuǎn)送上級(jí)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院。大隊(duì)成立合作醫(yī)療管理委員會(huì),負(fù)責(zé)對(duì)赤腳醫(yī)生進(jìn)行管理、對(duì)合作醫(yī)療資金進(jìn)行籌集和監(jiān)督其規(guī)范使用等工作;同時(shí)群眾對(duì)合作醫(yī)療管理工作進(jìn)行相應(yīng)的民主監(jiān)督。這樣就基本形成了比較完備的合作醫(yī)療運(yùn)行體系,推動(dòng)著農(nóng)村衛(wèi)生工作正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 赤腳醫(yī)生時(shí)期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體過(guò)程1978年底,農(nóng)村開始實(shí)行經(jīng)濟(jì)體制改革,國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生制度進(jìn)行相應(yīng)的改革和鞏固。1978年 12月,衛(wèi)生部頒布 《農(nóng)村人民公社衛(wèi)生院暫行條例 (草案)》,以整頓和建設(shè)人民公社衛(wèi)生院,把鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療、提高赤腳醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平作為人民公社衛(wèi)生院的主要工作。1979年十一屆三中全會(huì)以后,我國(guó)推行對(duì)外開放。最初,少數(shù)農(nóng)村地區(qū)為擺脫貧困自發(fā)地實(shí)行土地承包經(jīng)營(yíng),后得到國(guó)家認(rèn)可,過(guò)去的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體,多數(shù)地區(qū)紛紛開始實(shí)行以家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主體、統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)模式。土地承包最大限度地激發(fā)了農(nóng)民的勞動(dòng)熱情,大大提高了農(nóng)業(yè)產(chǎn)量,增加了農(nóng)民的個(gè)人收入。但這種改革極大地沖擊了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的實(shí)力,合作醫(yī)療失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。另外,改革開放以來(lái),農(nóng)村漸漸有大量青壯年進(jìn)城務(wù)工,合作醫(yī)療無(wú)法滿足這類人群不同層次的需求,他們也逐漸失去了參合的熱情。在上述種種原因的共同驅(qū)動(dòng)下,合作醫(yī)療開始衰退。1985年全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的 90%迅速降至 5%,自費(fèi)再次成為農(nóng)民看病繳費(fèi)的主要形式[6]。

本次調(diào)研結(jié)果顯示,北京市郊區(qū)縣農(nóng)村合作醫(yī)療的衰落大致也經(jīng)歷了這樣的歷程。1979年以后,北京郊區(qū)縣農(nóng)村逐步推行經(jīng)濟(jì)體制改革,合作醫(yī)療逐漸走下坡路,村衛(wèi)生室的經(jīng)營(yíng)狀況也漸入困境。到 1983年,由于農(nóng)村已經(jīng)普遍實(shí)行了各種形式的生產(chǎn)責(zé)任制,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未能相應(yīng)地調(diào)整政策,致使一些大隊(duì)的赤腳醫(yī)生紛紛改行,衛(wèi)生室逐個(gè)停辦,合作醫(yī)

療制度也最終被取消。如大興縣在 1983年時(shí),全縣各人民公社 555個(gè)大隊(duì)中僅 113個(gè)大隊(duì)仍留有合作醫(yī)療制度,占大隊(duì)總數(shù)的 20.4%,比 1972年減少了 326個(gè)大隊(duì);赤腳醫(yī)生僅保留654個(gè),比 1972年的1 235個(gè)減少了47%。至此,北京市農(nóng)村合作醫(yī)療走向衰落的邊緣。

1 陳政,郝模,王穎,等 .我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的產(chǎn)生發(fā)展和現(xiàn)狀[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2009,23(9):1-3.

2 李艷菊.北京郊區(qū)農(nóng)村早期合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展 [J].北京黨史,2007,10(6):21-23.

3 汪根木.鄉(xiāng)村醫(yī)療制度研究 [D].武漢:華中師范大學(xué),2007.

4 焦峰,王曉燕,張建,等.赤腳醫(yī)生制度對(duì)當(dāng)前農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生工作堅(jiān)持公益性的啟示 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(9):2809.

5 孫冬悅,王曉燕,王辰,等 .赤腳醫(yī)生時(shí)期的管理制度對(duì)當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生人才管理的啟示 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(3):723.

6 高和榮.風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建構(gòu) [M].北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2008.