經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)分布及耐藥監(jiān)測(cè)

杜艷萍，孫德軍，姚藝輝，余曉露

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見且較特殊的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，發(fā)病率及病死率較高，也是呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房 (RICU)和重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)內(nèi)主要的致死原因之一，其病原體多為難治性耐藥菌株。隨著纖維支氣管鏡的發(fā)明與推廣，各種新型的下呼吸道采樣技術(shù)能予以實(shí)施，電子支氣管鏡具有管徑細(xì)、尖端能彎曲、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)，已用于肺部感染病原診斷與治療。目前國內(nèi)外已重視對(duì)下呼吸道感染做出病原學(xué)的診斷。本研究旨在探討經(jīng)支氣管鏡防污染保護(hù)性毛刷 (protective specimen brush，PSB)在VAP的病原學(xué)變遷及耐藥研究中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007—2009年在本院RICU和ICU住院的364例VAP患者為研究對(duì)象，其中男204例，女160例;年齡23～87歲，平均 (67.3±8.0)歲。大部分病例在行PSB培養(yǎng)前反復(fù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物＞1周，其中2種藥物聯(lián)合應(yīng)用2周者272例，占74.7%。原發(fā)疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭84例，重癥肺炎78例，重度顱腦創(chuàng)傷72例，腦血管意外64例，急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)56例，間質(zhì)性肺疾病10例。人工氣道建立:單純經(jīng)口氣管插管112例，單純經(jīng)鼻氣管插管96例，插管后改做氣管切開86例，直接氣管切開70例。機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間5～87 d，平均 (19±4)d。均接受侵入性治療，其中留置胃管346例 (95.1%)，留置導(dǎo)尿管338例 (92.9%)，中心靜脈置管272例 (74.7%)。184例 (50.5%)給予抑酸劑，主要是H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。

1.2 方法

1.2.1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病;(2)與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)肺實(shí)變體征和 (或)有濕啰音，并具有下列條件之一者:①血白細(xì)胞＞10.0×109/L，伴或不伴核左移;②體溫＞38.0℃，呼吸道有膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.2.2 標(biāo)本采集方法 采用OlympusBF30型纖維支氣管鏡配合Olympus BC－5CE單套管防污染保護(hù)性毛刷，遠(yuǎn)端開口加聚乙二醇栓塞。均于床旁經(jīng)纖維支氣管鏡做PSB采樣，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖和血氧飽和度，患者均已建立人工氣道，多數(shù)于停機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行，無法耐受停機(jī)者應(yīng)用無菌的特殊三通匹配器(ANETEC INC，Canada)，經(jīng)氣管導(dǎo)管插入纖維支氣管鏡至病灶引流支氣管腔內(nèi)，于直視下在炎癥或膿性分泌物最多的部位或結(jié)合肺部CT檢查在病灶部位采樣。經(jīng)纖維支氣管鏡操作孔引入PSB至病灶引流支氣管遇到阻力，后退約2 cm，隨后毛刷伸出內(nèi)套管約3 cm在病變部位反復(fù)刷取3次后毛刷退回內(nèi)套管內(nèi)，退出PSB，在無菌操作臺(tái)上，用75%乙醇紗布擦拭消毒PSB外壁及尖端，然后將毛刷伸出浸入1 ml無菌0.9%氯化鈉溶液的試管中用力搖動(dòng)至少60 s，以便使毛刷上所有分泌物懸浮于0.9%氯化鈉溶液中制成原液。

1.2.3 標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理 原液均按10倍梯度制成稀釋液3份以上，從原液及各稀釋液中分別取出0.1 ml接種于血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)24 h后進(jìn)行菌落分類計(jì)數(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定，進(jìn)行K－B紙片法藥敏試驗(yàn)，部分菌株以相應(yīng)的測(cè)試卡應(yīng)用VITEK－AMS做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)陽性判定標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI/NCCLS):2004版標(biāo)準(zhǔn)，菌落計(jì)數(shù)＞103fu/ml。

1.2.4 時(shí)間階段劃分 3年分為3個(gè)階段:2007年、2008年、2009年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布 3年中364例患者經(jīng)PSB采樣分離出菌株326株，2007年分離出菌株114株、2008年分離出菌株104株、2009年分離出菌株108株。3年分離出病原體的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.29，P＞0.05，見表1)。

2.2 不同年份病原體檢出率 2007年、2008年、2009年各種病原體檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 耐藥分析 在VAP中，病原體的分布以細(xì)菌為主 (占92.6%)，3年中革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3～4。

表1 3年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分離的病原體分布［n(%)］Table1 Pathogenic distribution among ventilator associated pneumonia during three years

表2 3年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎不同病原體檢出率的比較［n(%)］Table 2 Compare detection rate among different pathogen in ventilator associated pneumonia during three years

表3 3年革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 3 Resistance rate of gram negative bacillus during three years

表4 3年革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 4 Resistance rate of gram positive bacillus during three years

3 討論

從VAP的病原體分析，其多為耐藥的院內(nèi)感染的病原體，因此抗菌藥物的合理使用是治療的關(guān)鍵，為了獲得可靠的病原體和藥敏，根據(jù)PSB培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告指導(dǎo)臨床用藥，提高了治療的有效率。

3年來監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌在我院VAP的感染中所占比例無差異，仍以革蘭陰性桿菌為主，約占69.9%。銅綠假單胞菌一直在VAP中占前幾位，這與其廣泛分布于周圍環(huán)境如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)用品及正常人的皮膚等有關(guān)。銅綠假單胞菌在3年中的檢出率是無差異的，與此段時(shí)間里呼吸機(jī)的送氣管路上加用了病原體過濾器有很大關(guān)系。鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為16.0%，導(dǎo)致不動(dòng)桿菌屬感染的危險(xiǎn)因素很多，如住院時(shí)間長、手術(shù)、創(chuàng)傷、廣譜抗菌藥物使用、各種介入導(dǎo)管及機(jī)械通氣的應(yīng)用等。在革蘭陽性球菌感染中仍以葡萄球菌屬為主，金黃色葡萄球菌占據(jù)優(yōu)勢(shì)，凝固酶陰性葡萄球菌上升至第2位，糞腸球菌占第3位。

3年來銅綠假單菌對(duì)哌拉西林－他唑巴坦和頭孢吡肟的耐藥率最低，其次為頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星。與此不同的是，2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，敏感性較高的是美羅培南和亞胺培南，其次為阿米卡星、哌拉西林－他唑巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦［1］。而2006中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng) (CHINET)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，耐藥率最低的是阿米卡星，其后依次是頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、氨曲南、美羅培南，對(duì)亞胺培南的耐藥率顯著升高［2］。而氟喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用正是導(dǎo)致多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一［3］。長期以來碳青霉烯類抗生素是治療不動(dòng)桿菌感染最有效的藥物，但隨著亞胺培南的廣泛應(yīng)用，我院VAP分離的耐亞胺培南的菌株由2007年的42.9%上升至2009年的80.0%。近年的分子流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)北京、廣州和上海的多所醫(yī)院已發(fā)生了產(chǎn)OXA－23型碳青霉烯酶的對(duì)亞胺培南耐藥的不動(dòng)桿菌的暴發(fā)流行［4－5］。本監(jiān)測(cè)中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率明顯低于哌拉西林－他唑巴坦和替卡西林－克拉維酸，與陳章景等［6］報(bào)道相符。這是由于舒巴坦對(duì)青霉素結(jié)合蛋白2(PBP2)結(jié)合力強(qiáng)，對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有天然殺菌活性，而克拉維酸和他唑巴坦不具備此種作用。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦和左氧氟沙星的耐藥率明顯較低，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢(shì)。復(fù)方磺胺甲口惡唑仍保持較好的抗菌活性，與葉楓等［7］研究結(jié)果相似。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，且品種間呈交叉耐藥明顯高于歐美國家［8］。本研究的監(jiān)測(cè)中肺炎克雷伯和大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦的耐藥率低于第三代頭孢菌素。Bell等［9］研究發(fā)現(xiàn)，亞太地區(qū)分離的非產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)的肺炎克雷伯菌中75%的菌株攜帶了由質(zhì)粒介導(dǎo)的CIT或DHA型AmpC酶?？赡芘c此有關(guān)，有細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的ESBLs是引起革蘭陰性桿菌產(chǎn)生多重耐藥的主要原因之一。

本監(jiān)測(cè)中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)大環(huán)類脂類、β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素和氨基糖苷類的耐藥率仍很高，對(duì)氯霉素和利福平的耐藥率較低。這與2006中國CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果相似［2］。利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧對(duì)三種革蘭陽性球菌仍保持很好的抗菌活性。有文獻(xiàn)報(bào)道隨著萬古霉素最低抑菌濃度 (MIC)值在“敏感區(qū)”范圍內(nèi)增值，對(duì)糖肽類抗生素中介的異質(zhì)性耐藥金葡菌也增加，而且美國等已有多例耐萬古金黃色葡萄球菌 (VRSI)的報(bào)道［10］。但由于耐藥金葡菌生長緩慢，形態(tài)不典型，而且在某些情況下，紙片法的分辨率很低，所以給實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)帶來困難［11］。

經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷取樣診斷肺部感染病原體具有準(zhǔn)確可靠等優(yōu)點(diǎn)，是檢測(cè)肺部感染病原體的有效方法，相對(duì)于痰培養(yǎng)有更高的準(zhǔn)確性，機(jī)械通氣的患者易于接受?，F(xiàn)階段細(xì)菌耐藥率明顯升高，加強(qiáng)準(zhǔn)確的耐藥性監(jiān)測(cè)，合理使用抗菌藥物對(duì)治療VAP有非常重要的意義。

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