Narcotrend?腦電監(jiān)測系統(tǒng)用于癲癇患者麻醉深度評價的臨床研究

劉真真，余 昂，薛慶生，張富軍，于布為

癲癇是由多種原因 (如腦外傷、感染等)引起的腦皮質(zhì)突發(fā)的局限性快速放電，進而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的一種慢性疾病。我國癲癇的發(fā)病率為3.5‰～4.6‰，其中有20% ～25%的患者藥物控制的效果不理想，而手術(shù)切除致癇灶可使60% ～80%的癲癇發(fā)作得以控制［1］。顳葉切除術(shù)是其中最常用、最成功的手術(shù)類型。

在為癲癇患者實施麻醉時，麻醉醫(yī)生面臨幾個問題。首先，幾乎所有的癲癇患者都有長期服用抗癲癇藥物的病史，而后者對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定程度的抑制作用。癲癇患者是否會對麻醉藥更加敏感，麻醉藥的使用量是否需要減少，這在以往的研究中還未見報道。其次，特征性的腦電圖變化是癲癇診斷的一個重要特點，然而腦電圖同時也是多種麻醉深度監(jiān)測數(shù)值的基礎(chǔ)。因此，癲癇患者的麻醉深度監(jiān)測與非癲癇患者是否一致，現(xiàn)有的腦電麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)是否適用于癲癇患者，仍是臨床有待解決的問題。本研究采用Narcotrend?腦電麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，觀察癲癇患者麻醉誘導(dǎo)期不同意識狀態(tài)下丙泊酚的效應(yīng)室靶濃度 (Ce)值與其相應(yīng)麻醉深度是否異于非癲癇患者，比較癲癇患者與非癲癇患者在麻醉誘導(dǎo)期丙泊酚需要量，從而了解Narcotrend?腦電麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)在癲癇患者中的應(yīng)用價值及丙泊酚的作用特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 研究對象為體質(zhì)指數(shù) (BMI)18～25 kg/m2，年齡16～50歲，無其他系統(tǒng)疾病的神經(jīng)外科手術(shù)患者，其中癲癇組 (E組)為19例擬行單側(cè)顳葉切除術(shù)的海馬硬化型癲癇患者，均服用抗癲癇藥物3年以上;非癲癇組 (NE組)為24例無癲癇病史擬行開顱手術(shù)的患者，無鎮(zhèn)靜藥物長期使用史，腦電圖無明顯異常。既往有麻醉史及交流障礙的患者被排除在外。

1.2 麻醉及監(jiān)測方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h，未給予任何術(shù)前用藥。入室后開放左上肢靜脈，監(jiān)測心電圖 (ECG)、心率 (HR)、收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度 (SpO2)，連接Narcotrend?腦電監(jiān)測儀(Blue sensor，Medicotest Olstykke，丹麥)。誘導(dǎo)時以4.0μg/ml作為目標Ce實施靶控輸注丙泊酚，意識消失后給予芬太尼2μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg。當(dāng)丙泊酚Ce達到3.5μg/ml時經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，插管后接呼吸機給予純氧間歇正壓控制通氣。丙泊酚Ce維持3.5μg/ml至插管后5 min，隨即改為異氟醚吸入，使切皮時異氟醚濃度達到1.0最低肺泡有效濃度(MAC)。術(shù)中間斷給予芬太尼和維庫溴銨，維持呼氣末異氟醚濃度于1.0 MAC，氧流量1.5 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)控制在35～40 mm Hg，血壓波動于基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)，HR在60～100次/min。

1.3 觀察指標 采用警覺/鎮(zhèn)靜評分標準 (OAA/S)評價誘導(dǎo)期間患者的意識變化 (5分:對正常聲音呼名反應(yīng)迅速;4分:對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍;3分:僅在大聲或反復(fù)呼喚后睜眼;2分:僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng);1分:僅對擠壓三角肌有反應(yīng);0分:對擠壓三角肌無反應(yīng)。OAA/S評分為2～5分者表示患者存在意識，OAA/S評分為0～1分者表示其意識消失)［2］。記錄誘導(dǎo)過程中患者在不同意識狀態(tài)下的Ce值及其對應(yīng)的Narcotrend指數(shù) (NTI)、SBP、DBP、MAP和HR。同時記錄丙泊酚Ce值為2.0、2.5、3.0、3.5μg/ml，以及插管前、插管即刻 (氣管導(dǎo)管進入聲門)、插管后1～5 min、手術(shù)切皮前、切皮即刻、切皮后1～5 min的NTI、SBP、DBP、MAP和HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件包 (SPSS，Chicago，IL)進行統(tǒng)計學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均采用單因素方差分析，post hoc Newman Keuls檢測，數(shù)值以(x—±s)表示;通過Spearman相關(guān)分析方法考察誘導(dǎo)期Ce、NTI、MAP、HR與OAA/S的相關(guān)性，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者入室時年齡、體質(zhì)量、SBP、SDP、NTI、MAP及HR間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者的各觀察指標比較

2.2.1 誘導(dǎo)期間Ce值、NTI和OAA/S的變化趨勢 兩組患者在相同OAA/S評分下NTI、SBP、DBP、MAP及HR間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而相應(yīng)的Ce值卻有所不同，總的來說，NE組患者的Ce呈現(xiàn)出高于E組的趨勢，其中OAA/S=1、2時兩組Ce的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表2、圖1)。誘導(dǎo)期間，隨著Ce的增加，NTI逐漸下降，E組在OAA/S=1、2、3、4時的NTI與OAA/S=5時比較均有顯著減少 (p＜0.01)，而NE組在OAA/S=4時NTI沒有顯著減少，其余均變化顯著 (p＜0.01)。在意識消失的過程中，E組的Ce上升幅度較緩，但其NTI卻表現(xiàn)出比NE組更快的下降速度。兩組內(nèi)的BP和HR在各OAA/S評分下均無明顯變化(見圖1)。

2.2.2 不同Ce值對應(yīng)的NTI、MAP和HR的變化 Ce值為2.0、2.5、3.0和3.5時，兩組患者的NTI、MAP和HR并無明顯的組間差異。但隨著Ce值的上升，組內(nèi)的MAP和HR均有顯著下降 (p＜0.05)，而NTI始終保持穩(wěn)定 (見圖2)。插管期間，兩組的NTI、MAP、HR組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，但與插管前的數(shù)值比較，兩組內(nèi)的MAP和HR在插管后均顯著升高 (p＜0.05)，并分別在插管后2 min、1 min恢復(fù)到插管前水平，NTI無明顯變化。手術(shù)切皮期間，兩組的NTI、MAP及HR組間比較差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，但與切皮前相比，兩組內(nèi)的MAP在切皮后2 min開始呈現(xiàn)上升趨勢 (p＜0.05)，但HR無明顯變化 (見圖3)。2.2.3 誘導(dǎo)期Ce值、NTI、MAP、HR與OAA/S評分的相關(guān)性 E組和NE組的Ce值與OAA/S評分呈負相關(guān) (r值分別為－0.524和 －0.634，p＜0.01)。E組和 NE組的 NTI與OAA/S評分呈正相關(guān) (r值分別為0.798和 0.929，p＜0.01)。E組MAP、HR與OAA/S評分 (r值分別為0.139和－0.162，P＞0.05)及NE組MAP、HR與OAA/S評分 (r值分別為0.205和－0.014，P＞0.05)均無相關(guān)性。對Ce值與NTI的相關(guān)性分析顯示，E組和NE組的Ce值與NTI呈負相關(guān)(r值分別為－0.658和－0.714，p＜0.01)。

3 討論

采用腦電信號監(jiān)測麻醉期間患者鎮(zhèn)靜催眠深度的變化，預(yù)測可能產(chǎn)生的傷害性刺激反應(yīng)，是當(dāng)代麻醉監(jiān)測發(fā)展的重要成果。合理有效的腦電信號監(jiān)測指標不僅有利于控制麻醉深度，消除術(shù)中知曉，避免傷害性刺激的反應(yīng)，更能夠減少麻醉藥物過度使用，促進患者早期恢復(fù)，提高麻醉質(zhì)量［3］。作為一種新型的腦電監(jiān)測指標，Narcotrend?借鑒了睡眠腦電波分級方式，將麻醉期間原始腦電信號分為6個級別 (A－F)，表示從覺醒到深度麻醉、腦電爆發(fā)抑制期間腦電信號的連續(xù)性變化。每個級別都對應(yīng)于一定的數(shù)值，從100到0定量反映意識的連續(xù)性變化［4］。而Narcotrend?腦電監(jiān)測系統(tǒng)是否能用于癲癇患者術(shù)中麻醉的檢測，并未見報道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)與維持的過程中，癲癇患者與非癲癇患者的NTI始終沒有顯著差異。即便是插管、切皮刺激對機體的血流動力學(xué)指標有一定的影響時，NTI也始終保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。由此可見，癲癇患者神經(jīng)系統(tǒng)的異常以及長期抗癲癇藥物的服用并不會對Narcotrend?所監(jiān)測到的腦電信號有所影響，Narcotrend?麻醉深度監(jiān)測儀可以用于癲癇患者術(shù)中的腦電監(jiān)測。

Narcotrend?腦電監(jiān)測系統(tǒng)有利于麻醉誘導(dǎo)期判斷患者的意識狀態(tài)，并指導(dǎo)麻醉醫(yī)生在術(shù)中維持穩(wěn)定的麻醉深度，避免單純由于血流動力學(xué)指標變化而采取改變麻醉深度的做法。另外，由于Narcotrend?電極片較小，放置位置也比較靈活，不易受體位等因素的影響，因此其在神經(jīng)科手術(shù)的腦電監(jiān)測中顯示出獨特的優(yōu)勢。但是Narcotrend?監(jiān)測腦電變化容易受到電刀等外界因素干擾，因此偶爾會出現(xiàn)無法讀數(shù)的情況，但在本研究中僅對切皮后記錄的個別數(shù)據(jù)有影響。

癲癇的發(fā)病機制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制過程的平衡失調(diào)有關(guān)，丙泊酚作為目前廣泛使用的靜脈麻醉藥，其已知的作用機制就是增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的功能，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。而對于神經(jīng)功能紊亂的癲癇患者來說，丙泊酚的作用效果與非癲癇患者之間是否存在差異，目前尚未見報道。本研究結(jié)果顯示，在意識消失的過程中，NE組患者的Ce值呈現(xiàn)出高于E組的趨勢，當(dāng)OAA/S=1與OAA/S=2時兩組的Ce值有顯著差異。另外，E組的Ce值上升幅度較緩，但其NTI的下降速度卻比NE組更快。這說明E組患者對丙泊酚比較敏感，即較低劑量的丙泊酚即可使患者意識消失。這可能與抗癲癇藥物有關(guān)。本研究中的癲癇患者均有3年以上的多種抗癲癇藥物服用史，如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等?？拱d癇藥物作用的主要環(huán)節(jié)之一就是GABA受體，兩者的結(jié)合可選擇性開放Cl－通道，分流膜電位，使其達不到神經(jīng)元反復(fù)高頻點燃的動作電位，發(fā)揮抗癲癇作用。同時兩者的結(jié)合還能增加Cl－通道的通透性，延長離子通道開放時間，增加通道的開放頻率，從而達到抑制GABA受體電流的作用。另外，抗癲癇藥物還可通過作用于電壓依賴型Na+通道，減少突觸谷氨酸的釋放等來發(fā)揮抗癲癇作用［5］。

丙泊酚進入血－腦脊液屏障后，一方面通過增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與GABA受體復(fù)合體的結(jié)合或直接作用于GABA受體復(fù)合體，引起抑制性激發(fā)電位，開放Cl－通道，增強GABA的神經(jīng)抑制作用［6］;另一方面通過抑制谷氨酸在中樞的釋放，降低興奮性神經(jīng)元的活性［7］，從而抑制大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)、丘腦和中腦，產(chǎn)生麻醉作用［8］。還有研究表明，丙泊酚可能與其對電壓依賴性Na+通道的阻斷作用有關(guān)。即該藥可能優(yōu)先與Na+通道的非活性部位發(fā)生作用，從而阻斷該通道。

可見，抗癲癇藥物與丙泊酚的作用機制在某些方面存在一定共性。長期服用抗癲癇藥物的患者，其神經(jīng)系統(tǒng)長期處于一個相對抑制的狀態(tài)，這樣在麻醉過程中，對丙泊酚的反應(yīng)就可能會比非癲癇患者更為敏感。這也與本實驗結(jié)果一致。在癲癇患者的手術(shù)中，麻醉醫(yī)生若仍按照非癲癇患者的劑量進行麻醉，就很有可能會造成麻醉過深。因此，麻醉深度監(jiān)測在癲癇患者術(shù)中尤為重要。

總之，通過對比分析癲癇與非癲癇患者在丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)麻醉期間NTI的變化發(fā)現(xiàn):對長期服用抗癲癇藥物的癲癇患者進行麻醉誘導(dǎo)時可適當(dāng)減少丙泊酚的用量;Narcotrend?麻醉深度檢測儀能夠及時反映麻醉誘導(dǎo)期間意識水平的變化，可用于癲癇患者的腦電監(jiān)測，以指導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)及維持的平穩(wěn)進行。

表1 患者患者入室后的一般情況Table 1 Patients characteristics

表2 不同意識狀態(tài)下 (OAA/S評分)兩組患者各項監(jiān)測指標的比較Table2 The Ce of propofol，NTIand demographic data changes of the two groups with the decrease of OAA/Sscores

圖1 異丙酚Ce值和NTI隨著OAA/S評分減少的改變Figure 1 The Ce of propofol and NTI changes of the two groups with the decrease of OAA/Sscores

1 譚啟富.癲癇手術(shù)的一般原則和病人的選擇 ［M］ //譚啟富，李齡，吳承遠，等.癲癇外科學(xué).南京:南京大學(xué)出版社，1995:251.

2 Bauerle K，Greim CA，Schroth M，et al.Prediction of depth of sedation and anesthesia by NarcotrendT EEG monitor［J］.Br J Anaesth，2004，92(6):84l－845.

圖2 MAP、HR和NTI隨著異丙酚Ce值增加的變化Figure 2 Changes of MAP，HR and NTI of the two groups with the increase of Ce of propofol

圖3 插管和切皮對MAP、HR和NTI的影響Figure 3 MAP，HR and NTI changes of the two groups during the intubation and incision

3 薛慶生，陳蓓蕾，武曉文，等.熵指數(shù)和Narcotrend用于靶控輸注丙泊酚麻醉深度的比較［J］.國際麻醉與復(fù)蘇雜志，2006，27(1):25－28.

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5 Rossetti AO，Seeck M.Current drug treatment for epilepsy［J］.Rev Med Suisse，2010，6(247):901 －906.

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